เรื่องที่ 175 : เจอเคลมแบบนี้ บริษัทประกันภัยก็หัวเราะไม่ออก?

(ตอนที่หนึ่ง)

 

ประเภทของการประกันภัยซึ่งส่วนตัวของผมแล้ว รู้สึกค่อนข้างมีความยากลำบาก และสับสนมากที่สุดในการตีความ เวลาเมื่อเกิดข้อพิพาทขึ้นมา

 

นั่นคือ การประกันภัยรถยนต์

 

จากประสบการณ์ส่วนตัว และเท่าที่ศึกษาค้นคว้ามา รู้สึกเช่นนั้นจริง ๆ

 

อาจเป็นเพราะเงื่อนไขความคุ้มครองไปผูกไว้กับเกณฑ์ว่า “เกิดขึ้นมาจากใช้รถ หรือการใช้ทาง (being used or is in run-way)” อย่างแน่นหนามากเกินไปหรือเปล่า? ไม่แน่ใจเหมือนกัน

 

ถึงแม้นจะเป็นประเภทการประกันภัยซึ่งผู้คนทั่วไปรู้จักคุ้นเคยเป็นอย่างดี แต่ในทางกลับกันก็เป็นประเภทการประกันภัยซึ่งมีสถิติร้องเรียนสูงสุด

 

ไม่เพียงเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นในบ้านเราเท่านั้น ในต่างประเทศก็เช่นเดียวกัน

 

เพียงแค่ถ้อยคำ “เกิดขึ้นมาจากการใช้รถ หรือการใช้ทาง” อ่านเผิน ๆ ดูเสมือนหนึ่งน่าจะเข้าใจได้ง่าย ไม่จำต้องแปลความหมายอะไรมากมาย?

 

ความจริงกลับไม่เป็นเช่นนั้น ลองนำถ้อยคำนั้นไปเทียบเคียง หรือปรับใช้กับข่าวอุบัติเหตุmk'รถยนต์ที่เกิดขึ้นอย่างหลากหลายประจำวันดูสิครับ กรณีใดเข้าข่าย “การใช้รถ” และ/หรือ “การใช้ทาง” ได้บ้าง?

 

“การใช้รถ” และ/หรือ “การใช้ทาง” หมายความถึงอะไร?

 

“การใช้รถ” และ/หรือ “การใช้ทาง” มีจุดเริ่มต้นเมื่อใด และมีจุดสิ้นสุดเมื่อไรกันแน่?

 

ถ้ารถคันนั้นจอดอยู่ในบ้าน หรือไปถึงจุดหมายเรียบร้อยแล้ว ยังคงได้รับความคุ้มครองอยู่ต่อไปหรือไม่?

 

เพื่อลดความสับสน ที่ต่างประเทศ กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์บางฉบับได้ทำให้เงื่อนไขความคุ้มครองมีความชัดเจนมากขึ้น ด้วยการขยายความเพิ่มเติม “เกิดขึ้นมาจาก หรือเกิดขึ้นเนื่องมาจากการเป็นเจ้าของรถ การบำรุงรักษา การใช้รถ หรือการใช้ทาง (arise out of the ownership, maintenance, use or operation of insured vehicle)”

 

กระนั้นยังไม่ชัดเจนเพียงพอ เพราะอุบัติเหตุ หรือเหตุการณ์ทางรถยนต์ที่เกิดขึ้นจริงนั้นมิได้จำกัดอยู่เพียงแค่รถพลิกคว่ำ รถชนกัน รถชนคน หรือสัตว์ สิ่งของเท่านั้น มีกรณีอื่น ๆ อยู่ด้วย

 

รวมถึงกรณีที่เป็นข่าวสร้างความฮือฮาไปทั่วสองฝากฝั่งของตลาดประกันภัยยักษ์ใหญ่ของโลก คือ ที่อเมริกา และอังกฤษ เมื่อกลางปีที่แล้ว

 

ถึงขนาดทำให้บริษัทประกันภัยคู่คดีนั้นหัวร่อไม่ออกเลยทีเดียว

 

คุณคิดว่า ทุกวันนี้ คนเราใช้รถทำอะไรบ้างครับ?

 

ทั่วไปอาจตอบว่า เพื่อไปทำงาน ไปเรียนหนังสือ ไปท่องเที่ยว ไปทานอาหาร ไปไปซื้อของ ไปส่งของ ฯลฯ

 

หากมีอุบัติเหตุ หรือเหตุการณ์ใดเกิดขึ้นในระหว่างนั้น คาดหวังน่าจะได้รับความคุ้มครองใช่ไหมครับ?

 

แล้วถ้าเกิดมีใครใช้รถไปกระทำเช่นนี้ คุณคิดว่า กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ควรคุ้มครองไหม?

 

เมื่อสุภาพสตรีผู้หนึ่งไปยื่นฟ้องต่อศาลที่ประเทศสหรัฐอเมริกาเรียกร้องให้สุภาพบุรุษรายหนึ่งรับผิดชอบ โทษฐานทำให้เธอติดเชื้อไวรัสอันตราย HPV ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (Sexually Transmitted Diseases (STDs)) ระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ด้วยกันอยู่ในรถยนต์ของฝ่ายชาย โดยที่ฝ่ายชายมิได้ใช้มาตรการป้องกันใด หรือไม่ได้บอกกล่าวล่วงหน้าเลยว่า ตนตกเป็นผู้ป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อยู่ก่อนหน้านั้นแล้ว เหตุเกิดขึ้นช่วงปลายปี ค.ศ. 2017

 

เนื่องด้วยเหตุการณ์ดังกล่าวได้เกิดขึ้นบนรถยนต์ และฝ่ายชายเองได้มีกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์คุ้มครองอยู่ด้วย จึงบอกฝ่ายหญิงไม่ต้องห่วงอะไร? เดี๋ยวจะแจ้งบริษัทประกันภัยรถยนต์ของตนมารับผิดชอบแทนให้

 

ฝ่ายชายในฐานะผู้เอาประกันภัยได้ไปแจ้งเหตุนั้นแก่บริษัทประกันภัยของตนจริง ๆ

 

คุณคิดว่า

 

(1) บริษัทประกันภัยนั้นจะตอบกลับมาเช่นไรบ้างครับ?

(2) เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบนรถคันนั้น เกิดจากการใช้รถไหมครับ?

 

และผลทางคดีจะเป็นไรนั้น กรุณาติดตามต่อตอนหน้าครับ

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 174 : เงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) มีความหมายเช่นใดกันแน่?

 

(ตอนที่สาม)

 

เวลาบรรยายหลักสูตรเรื่องเงื่อนไขพิเศษ ผมมักจะให้ข้อคิดแก่ผู้เข้าอบรมด้วยการให้ลองจินตนาการพร้อมตั้งคำถามกับตัวเองว่า

 

ก) ทำไมจะต้องมีเงื่อนไขพิเศษนี้? และ

 

ข) ถ้าไม่มีเงื่อนไขพิเศษเช่นว่านี้ แล้วจะบังเกิดอะไรขึ้นบ้าง?

 

จะสามารถช่วยสร้างความเข้าใจได้ดียิ่งขึ้น

 

กรณีนี้ สำหรับคำถามแรก

 

ก) ทำไมจะต้องมีเงื่อนไขพิเศษนี้?

 

ถ้าเราไปไล่เรียงเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ จะพบข้อกำหนดหน้าที่ของผู้เอาประกันภัย เวลาเมื่อเกิดความเสียหายอย่างมากมาย ดังตัวอย่างต่อไปนี้

 

1) กรมธรรม์ประกันอัคคีภัยทั่วไป

 

ภายใต้เงื่อนไขทั่วไปในการรับประกันภัย ข้อที่ 5 เงื่อนไขการเรียกร้องและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน

 

5.1) หน้าที่ของผู้เอาประกันภัยในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เป็นต้นว่า

 

- ต้องแจ้งเหตุแห่งความเสียหายให้บริษัทประกันภัยรับทราบโดยไม่ชักช้า และ

- ต้องส่งมอบหลักฐานกับเอกสารรายละเอียดแห่งทรัพย์สินที่สูญหายหรือเสียหาย และมูลค่าความเสียหายโดยละเอียด และ

- ต้องแจ้งการประกันภัยอื่นที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

- ภายใน 30 วันนับแต่วันที่เกิดความเสียหาย

- ต้องแสดง จัดหา แจ้ง หรือมอบพยานหลักฐานกับรายการเพิ่มเติมให้แก่บริษัทประกันภัย เช่น แผนผัง รายการละเอียด สมุดบัญชี ใบสำคัญการบัญชี ใบกำกับสินค้า ต้นฉบับ คู่ฉบับ หรือสำเนาเอกสารนั้น ๆ ข้อพิสูจน์ และข้อความเกี่ยวกับการเรียกร้อง และต้นเพลิงหรือสาเหตุกับพฤติการณ์ที่ทำให้เกิดความเสียหายตามแต่ที่บริษัทประกันภัยจะต้องการตามสมควร

 

2) กรมธรรม์ประกันภัยความเสี่ยงภัยทรัพย์สิน

 

ภายใต้หมวดที่ 1 เงื่อนไขทั่วไป ข้อที่ 10 การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนก็มีข้อกำหนดหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยไว้คล้ายคลึงกัน แต่เนื่องด้วยเป็นความคุ้มครองแบบสรรพภัย จึงเพิ่มเติมในกรณีการถูกโจรกรรม หรือการกระทำโดยเจตนาร้ายของบุคคลอื่น ให้มีหน้าที่ต้องแจ้งความต่อเจ้าหน้าที่ตำรวจ และการติดตามเอาทรัพย์สินที่สูญหายกลับคืนมาอีกด้วย

 

ทั้งนี้ หน้าที่ข้างต้นทั้งหมดนั้นจะต้องกระทำด้วยค่าใช้จ่ายของผู้เอาประกันภัยเอง โดยไม่คำนึงว่า พยานหลักฐานกับข้อมูลดังกล่าวนั้นจะได้มาด้วยกรรมวิธีการว่าจ้างบุคคลภายนอกผู้เชี่ยวชาญใดหรือเปล่า? หรืออยู่ในวิสัยที่ผู้เอาประกันภัยสามารถกระทำเองได้

 

ฉะนั้น คำตอบของคำถามแรก คือ เงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพมีขึ้นเพื่อให้ความช่วยเหลือแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายดังกล่าว เฉพาะกรณีที่ผู้เอาประกันภัยจำต้องว่าจ้างบุคคลภายนอกผู้เชี่ยวชาญเข้ามากระทำการดังกล่าวแทนเท่านั้น ซึ่งมักเกิดขึ้นได้แก่ผู้ประกอบธุรกิจขนาดใหญ่ เวลาเมื่อเกิดความเสียหายรุนแรง  

 

ในกรณีที่ลักษณะของธุรกิจไม่มีความซับซ้อน และความเสียหายก็ไม่ร้ายแรง หรือกระทั่งในส่วนใดที่ซึ่งผู้เอาประกันภัยสามารถดำเนินหน้าที่ดังกล่าวของตนได้อย่างไม่ลำบากยากเข็ญอะไร ผู้เอาประกันภัยก็จำต้องแบกรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในส่วนนั้นเอง ทั้งนี้ รวมถึงกรณีว่าจ้างผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) ด้วยเช่นกัน

 

สำหรับคำถามที่สอง

 

ข) ถ้าไม่มีเงื่อนไขพิเศษเช่นว่านี้ แล้วจะบังเกิดอะไรขึ้นบ้าง?

 

คำเฉลย คือ ผู้เอาประกันภัยต้องแบกรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนั้นทั้งหมดเองไปตามภาระหน้าที่ปกติ

 

เหล่านี้เป็นมูลเหตุที่ก่อให้เกิดเงื่อนไขพิเศษนี้ขึ้นมา ไม่ว่าจะได้มีการร่างขอบเขตถ้อยคำแตกแขนงออกเป็นเช่นใดก็ตาม

 

อนึ่ง เงื่อนไขพิเศษนี้อาจเรียกอีกชื่อว่า “ค่าใช้จ่ายในการจัดเตรียมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claims Preparation Costs) หรือค่าใช้จ่ายในการกำหนดค่าสินไหมทดแทน (Loss Adjustment Expenses)”

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 174 : เงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) มีความหมายเช่นใดกันแน่?

 

(ตอนที่สอง)

 

เรามาพิจารณาตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศเรื่องนี้กันนะครับ

 

วันที่ 24 กุมภาพันธ์ ค.ศ. 2019 ได้มีอุบัติเหตุไฟไหม้เกิดขึ้น ณ ที่ตั้งศาสนสถานของผู้เอาประกันภัยรายนี้จนทำให้ทรัพย์สินที่ได้เอาประกันภัยไว้ได้รับความเสียหายบางส่วน

 

เมื่อบริษัทประกันภัยทรัพย์สินของผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้รับแจ้งเหตุดังกล่าว จึงได้ว่าจ้างผู้ประเมินความเสียหายของตนเข้าไปตรวจสอบ และทำการประเมินมูลค่าความเสียหายที่เกิดขึ้นทั้งหมด พร้อมทั้งให้ผู้รับเหมาสามเจ้าที่ตนคัดเลือกมานำเสนอราคาค่าซ่อมแซมมาด้วย โดยปรากฏมีช่วงราคาค่าซ่อมแซมต่ำสุดกับสูงสุดอยู่ระหว่าง 1,272,180.35 ถึง 1,912,034.32 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณ 32 ล้านถึง 48 ล้านกว่าบาท)

 

แน่นอนครับ บริษัทประกันภัยเจ้านี้เลือกเสนอที่จะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัยรายนี้ด้วยราคาที่ต่ำสุด

 

เพื่อปกป้องสิทธิประโยชน์ของตนเองในการเจรจาต่อรองมูลค่าความเสียหาย ผู้เอาประกันภัยรายนี้ก็ได้ว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญฝ่ายของตน คือ ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการก่อสร้างและสัญญา (Professional Quantity Surveyor) เข้ามาทำการประเมินเช่นกัน ซึ่งได้ราคาค่าซ่อมแซมอยู่ที่ 2,347,727 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณ 60 ล้านกว่าบาท) โดยที่ได้มีการเรียกเก็บค่าจ้างการให้บริการทางวิชาชีพจำนวนเงิน 22,588.70 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณห้าแสนกว่าบาท) กลับมาอีกด้วย

 

ผู้เอาประกันภัยรายนี้จึงเรียกร้องให้บริษัทประกันภัยของตนชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามตัวเลขที่ตนได้มา บวกด้วยค่าวิชาชีพดังกล่าวซึ่งตนได้ขยายความคุ้มครอง (Professional Fees Extension) เผื่อเอาไว้อยู่แล้ว

 

แต่ได้รับการปฏิเสธกลับมาโดยเฉพาะในประเด็นเรื่องของค่าวิชาชีพดังกล่าว

 

โดยเมื่อเรื่องเป็นคดีขึ้นสู่ศาล บริษัทประกันภัยเจ้านี้ได้ต่อสู้ว่า ตามถ้อยคำของเงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ ซึ่งมีวงเงินความคุ้มครองรวมอยู่ที่ 500,000 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณ 12 ล้านกว่าบาท) ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแต่ละครั้งนั้น โดยสามารถถอดความออกเป็นภาษาไทยได้ว่า

 

“ขยายความคุ้มครองถึงค่าวิชาชีพตามความจำเป็น สำหรับผู้ตรวจสอบบัญชี พนักงานบัญชี ทนายความ สถาปนิก ผู้สำรวจ วิศวกร หรือผู้ประกอบวิชาชีพอื่น ๆ ซึ่งผู้เอาประกันภัยได้ว่าจ้างมา เพื่อจัดทำ หรือรับรองข้อมูลจำเพาะ หรือรายละเอียดต่าง ๆ ในการประกอบธุรกิจของผู้เอาประกันภัยตามที่ผู้รับประกันภัยต้องการ (required by the Insurer) อันเกี่ยวข้องกับความสูญเสีย หรือความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ทรัพย์สินที่เอาประกันภัยจากภัยที่คุ้มครอง

 

ทั้งนี้ การขยายความคุ้มครองนี้มิได้รวมถึงค่าวิชาชีพ และค่าใช้จ่ายของผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) แต่ประการใด”

 

หมายเหตุ ผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) หมายความถึง บุคคลซึ่งเจรจาตกลงและจัดการค่าสินไหมทดแทนในนามของผู้เอาประกันภัย (พจนานุกรมศัพ์ประกันภัย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 6 (แก้ไขเพิ่มเติม) พ.ศ. 2560)

 

ฉะนั้น เงื่อนไขพิเศษนี้จะให้ผลใช้บังคับได้ต่อเมื่อ

 

(ก) เป็นค่าวิชาชีพซึ่งจ่ายให้แก่ผู้ประกอบวิชาชีพต่าง ๆ ในการจัดทำ และรับรองข้อมูลใด เพื่อให้ได้มูลค่าความเสียหายที่จะได้รับการชดใช้ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้เท่านั้น และ

 

(ข) ข้อมูลดังว่านั้นก็จะต้องเป็นไปตามความต้องการของผู้รับประกันภัยอีกด้วย

 

ในกรณีข้อพิพาทนี้ บริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยได้ว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญของตนมาดำเนินการประเมินมูลค่าที่จะต้องชดใช้ไปเรียบร้อยตามความต้องการของตนแล้ว

 

ดังนั้น การจัดจ้างผู้เชี่ยวชาญของผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์จึงไม่มีความจำเป็น และไม่เป็นที่ต้องการตามที่กำหนดไว้ในเงื่อนไขพิเศษดังว่านั้นอีก โจทก์จำต้องรับผิดชอบในค่าวิชาชีพนั้นของตนเอง จะมาเรียกร้องจากจำเลยไม่ได้

 

ฝ่ายผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์โต้แย้งว่า การว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญของตนนั้นก็กระทำลงไปเพื่อให้ได้ข้อมูลจำเพาะของทรัพย์สินที่ได้รับความสูญเสีย หรือความเสียหายดังกล่าวตามที่บริษัทประกันภัยจะได้ต้องการแล้วเช่นกัน

 

ศาลได้พินิจพิเคราะห์จากพยานหลักฐานของคู่ความทั้งสองฝ่ายแล้ว เห็นว่า ถ้อยคำของเงื่อนไขพิเศษดังกล่าวมีความกำกวม ไม่มีความชัดเจนเพียงพอ เนื่องจากอ่านไปแล้ว สามารถแปลความหมายได้สองนัย กล่าวคือ

 

(1) อ่านตามตัวอักษร อาจหมายความถึง ค่าวิชาชีพที่บริษัทประกันภัยต้องการจะให้ความคุ้มครองถึง แต่มิใช่การให้บริการของผู้เชี่ยวชาญต่าง ๆ หรือ

 

(2) อีกนัยหนึ่ง อาจหมายความถึง ข้อมูลจำเพาะ หรือรายละเอียดต่าง ๆ ในการประกอบธุรกิจของผู้เอาประกันภัยซึ่งผู้รับประกันภัยต้องการ โดยจะให้ความคุ้มครองถึงค่าวิชาชีพที่เกิดจากการว่าจ้างของผู้เอาประกันภัย เพื่อให้ได้ข้อมูลดังกล่าวนั้นก็ได้เช่นกัน

 

ครั้นเมื่อฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยแปลความหมายถึงค่าวิชาชีพตามนัยแรกเท่านั้น ถือว่า เงื่อนไขพิเศษนี้ไม่ชัดเจนเพียงพอ เพราะพอนำไปอ่านประกอบกับหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทแล้ว ได้มีข้อกำหนดให้ผู้เอาประกันภัยจัดทำรายละเอียดของความเสียหายที่เกิดขึ้นให้บริษัทประกันภัยเพื่อพิจารณาเสียก่อน ก็ถือเป็นการกระทำตามความต้องการของบริษัทประกันภัยแล้ว หรือความต้องการตามเงื่อนไขพิเศษนี้จะมีการกำหนดแยกต่างหากออกไปได้อีก?

 

ฉะนั้น การที่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์ได้ชำระเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติมเพื่อขยายความคุ้มครองค่าวิชาชีพนี้เพิ่มเติม ก็คาดหวังว่า ตนจะได้รับความคุ้มครองในการว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญเข้ามาช่วยเหลือในการดำเนินการตามหน้าที่ดังกล่าว แทนที่จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเหล่านั้นเอง ซึ่งฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยควรมองได้เช่นเดียวกันถึงความหวังนั้นของฝ่ายผู้เอาประกันภัย

 

ศาลมีเห็นพ้องกับความหมายตามนัยที่สองนั้น ซึ่งดูสมเหตุผลมากกว่า

 

การที่ฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยกล่าวอ้างว่า ในการว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญของผู้เอาประกันภัยนั้นควรจะต้องได้รับความยินยอมจากบริษัทประกันภัยเสียก่อนนั้น ก็ไม่สามารถรับฟังได้ เนื่องด้วยเมื่อพิจารณาถึงย่อหน้าสุดท้ายของเงื่อนไขพิเศษนี้ซึ่งกำหนดไม่คุ้มครองรวมถึงผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) เพราะถ้ามีการควบคุมการว่าจ้างถึงขนาดนั้น แล้วทำไมจะต้องมาเขียนยกเว้นกำกับเอาไว้อีก?

 

อนึ่ง ศาลรับทราบว่า เงื่อนไขพิเศษนี้มีการเขียนถ้อยคำที่หลากหลายแตกต่างกันใช้อยู่ในธุรกิจประกันภัย แต่เชื่อว่า เจตนารมณ์ก็คงมุ่งไปในทิศทางเดียวกัน

 

พิพากษาให้ฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยรับผิดชดใช้ค่าวิชาชีพให้แก่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์ตามฟ้อง

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Be In Christ Church of Canada O/A Welland Brethren in Christ Church v Intact Insurance Company, 2019 ONSC 7412)

 

ขอต่อบทสรุปในสัปดาห์ (ปี) หน้าอีกตอนหนึ่ง เพื่อความชัดเจนมากขึ้นนะครับ

 

และขอถือโอกาสในวารดิถีอันมีความสุขในช่วงนี้ ขออาราธนาสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ทุกท่านเคารพนับถือ โปรดอำนวยพรให้ทุกท่านมีแต่ความสุข และสุขภาพแข็งแรง

 

สวัสดีปีใหม่นะครับ

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 174 : เงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) มีความหมายเช่นใดกันแน่?

 

(ตอนที่หนึ่ง)

 

ภายใต้กรมธรรม์ประกันอัคคีภัย และกรมธรรม์ประกันภัยความเสี่ยงภัยทรัพย์สินของบ้านเรามักพบเห็นมีการขยายเงื่อนไขพิเศษต่าง ๆ มากมาย เงื่อนไขพิเศษว่าด้วยค่าวิชาชีพก็เป็นหนึ่งในนั้น ซึ่งเรียกได้ว่า มีปรากฏเป็นพื้นฐานอยู่ในแทบทุกกรมธรรม์ประกันภัยทรัพย์สินก็พูดได้

 

เช่นเดียวกับเงื่อนไขพิเศษต่าง ๆ ที่แนบกันอยู่มากมายนั้น มักเชื่อกันว่า ใครแนบไว้ยิ่งเยอะ ยิ่งดี แท้ที่จริงแล้ว จะให้ประโยชน์ (แก่ฝ่ายใด) จริงไหม? และควรมีความหมายเช่นใดกันแน่?  

 

บ่อยครั้ง กว่าจะล่วงรู้ความจริงเช่นนั้นได้ ส่วนใหญ่จำต้องเกิดเป็นเรื่องเป็นราวขึ้นสู่ศาลเพื่อหาข้อยุติเสียก่อน

 

ดั่งเช่นเงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพซึ่งดูเสมือนหนึ่งไม่น่าจะก่อให้เกิดประเด็นปัญหาขึ้นมาได้ ก็ได้บังเกิดขึ้นมาแล้วในตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศเรื่องนี้

 

ก่อนอื่น เราลองมาอ่านเงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) ฉบับมาตรฐาน แบบ อค./ทส. 1.14 ของบ้านเรา ซึ่งเขียนว่า

 

“จำนวนเงินเอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ให้รวมถึงค่าวิชาชีพตามความจำเป็นสำหรับสถาปนิก พนักงานสำรวจ วิศวกรที่ปรึกษา รวมถึงที่ปรึกษากฎหมาย และค่าธรรมเนียมอื่น ๆ (ไม่เกินกว่าอัตราที่กำหนดขึ้นโดยสถาบันที่เกี่ยวข้อง ณ วันที่เกิดความสูญเสียหรือความเสียหาย แต่ไม่เกินร้อยละสิบของจำนวนเงินเอาประกันภัย) เพื่อการประเมินราคา ออกแบบ กำหนดมาตรฐาน การประมูล และการควบคุมงานอันเกิดจากการซ่อมแซม หรือสร้างขึ้นใหม่แทนทรัพย์สินที่ได้เกิดความสูญเสีย หรือความเสียหายตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ (แต่ไม่รวมถึงค่าใช้จ่ายในการเตรียมเอกสาร เพื่อประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน)

the sum insured is extended to include Architects, Accountants’, Surveyors’ and Consultant Engineers’ legal and other fees (not exceeding those authorized under the scales of the various institutions and/ Bodies regulating such fees prevailing at the time of the destruction or damage but shall not exceed 10% of the sum insured) for estimates, plans specifications, quantities, tenders and supervision necessarily incurred in the reinstatement consequent upon the destruction of or damage to the property insured (but not including such fees for preparing a claim hereunder).”

 

คำถาม

 

เงื่อนไขพิเศษข้างต้นหมายความถึง

 

(1) ผู้เชี่ยวชาญทางวิชาชีพดังกล่าว ใครเป็นผู้ว่าจ้าง?

 

(ก) ผู้เอาประกันภัยเองโดยลำพัง

(ข) ผู้เอาประกันภัย แต่ด้วยความเห็นชอบจากบริษัทประกันภัยเสียก่อน

(ค) บริษัทประกันภัยโดยลำพัง

(ง) ทั้งผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัย

 

(2) ค่าที่ใช้จ่ายทางวิชาชีพซึ่งบังเกิดขึ้นมานั้น คู่สัญญาประกันภัยฝ่ายใดควรต้องรับผิดชอบ? หรือกล่าวอีกนัยหนึ่ง คุ้มครองผู้ใดกันแน่ระหว่าง?

 

(ก) ผู้เอาประกันภัย

(ข) บริษัทประกันภัย

(ค) ทั้งผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัย

 

คุณจะเลือกคำตอบข้อใดเป็นคำตอบที่ถูกต้องที่สุด สำหรับคำถามทั้งสองข้อดังกล่าวครับ

 

ลองทดสอบความเข้าใจของตนเองดูนะครับ แล้วค่อยไปเทียบเคียงกับผลของคดีศึกษาต่างประเทศเรื่องนี้กันในสัปดาห์หน้า

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 173 : เมื่อโรคภัย (Disease): กลุ่มโรคลมชัก มาประจวบกับอุบัติเหตุ (Accident) เราควรตีความเช่นไร?

 

(ตอนที่สาม)

 

ตามความเป็นจริง มีหลากหลายกรณีที่โรคภัยต่าง ๆ ได้เข้ามาเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุจนอาจเกิดปัญหาการตีความมากมายทั้งในต่างประเทศ และบ้านเราเอง บังเอิญที่บ้านเราอาจพบเห็นข้อพิพาทเกิดเป็นคดีขึ้นสู่ศาลไม่ใคร่มากนัก ต่างจากต่างประเทศซึ่งมักนำคดีขึ้นสู่ศาลมากกว่า อาจเพื่อให้เกิดความชัดเจนในการตีความ หรือด้วยเหตุผลใดก็แล้วแต่ การหยิบยกคดีความของต่างประเทศมานำเสนอ ก็อยู่ที่ผู้อ่านแต่ละท่านล่ะครับ สนใจจะนำไปปรับใช้ประโยชน์อย่างไร? ก็สุดแล้วแต่เจตนารมณ์ของแต่ละท่าน หรืออาจเพียงแค่อ่านผ่านไปเท่านั้น

 

อย่างไรก็ดี ครานี้ก็มาถึงตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศที่ค้างไว้ เรื่องการเกิดโรคลมชักกับอุบัติเหตุจมน้ำกันเสียที

 

ผู้เอาประกันภัยรายหนึ่ง ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลได้เสียชีวิตลงในเหตุการณ์ที่ผิดปกติ โดยที่ตัวผู้เอาประกันภัยรายนี้มีประวัติเป็นโรคลมชัก (epileptic seizures) อยู่ภายใต้การดูแลรักษาของแพทย์ประมาณหนึ่งปีแล้ว เขาถูกพบเป็นศพอยู่ในห้องน้ำอะพาร์ตเมนต์ของเขาเอง ในสภาพร่างห้อยอยู่ขอบอ่างอาบน้ำ โดยขาสองข้างกับแขนข้างหนึ่งห้อยออกมานอกอ่าง ขณะที่ศรีษะกับแขนอีกข้างหนึ่งอยู่ในอ่างใบนั้น ตอนที่พบศพ ก๊อกน้ำอ่างยังถูกเปิดน้ำอยู่ แต่ฝาระบายน้ำกลับถูกเปิดทิ้งไว้ ทำให้คงมีปริมาณน้ำอยู่ในอ่างใบนั้นไม่มากนัก

 

ผลการชันสูตรพลิกศพตรวจพบว่า มีน้ำอยู่ในปอดกับช่องกะโหลกศรีษะ (cranial cavity) ของผู้ตาย จึงถูกลงความเห็นว่า ผู้ตายเสียชีวิตเนื่องจากจมน้ำ โดยมิได้อธิบายถึงการจมน้ำนั้นเกิดขึ้นมาได้อย่างไร? เพียงตั้งข้อสมมุติฐานว่า ผู้ตายอาจเกิดอาการชักขึ้นมาก่อนหน้านั้น เนื่องด้วยพบผู้ตายได้กัดลิ้นที่แลบออกมาของตนเอง รวมถึงศรีษะของผู้ตายเองอยู่ในตำแหน่งที่บิดเบี้ยวด้วย

 

กรณีนี้ได้ถูกนำขึ้นสู่ศาลเป็นคดี โดยมีประเด็นข้อถกเถียงระหว่างคู่ความทั้งสองฝ่ายอยู่สองประเด็น ได้แก่

 

1) ผู้เอาประกันภัยนั้นได้เสียชีวิตลงอันเป็นผลโดยตรง และโดยอิสระจากสาเหตุอื่น ๆ ทั้งหลาย (directly and independently of all other causes) เนื่องจากการบาดเจ็บทางร่างกายซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะที่มาจากปัจจัยภายนอก อย่างรุนแรง โดยอุบัติเหตุ (solely through external, violent and accidental means) หรือไม่?

 

2) โดยที่มิได้ปัจจัยทางด้านโรคภัยไข้เจ็บ หรืออาการป่วยทางด้านจิตใจเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย (not contributed by disease or mental infirmity) หรือเปล่า?

 

ฝ่ายโจทก์ซึ่งเป็นทายาท และผู้รับประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยรายนี้ อ้างว่า เป็นการเสียชีวิตโดยอุบัติเหตุ เนื่องจากการจมน้ำตามผลการชันสูตรพลิกศพของแพทย์ดังอ้าง

 

ขณะที่ฝ่ายจำเลยบริษัทประกันภัย หยิบยกถ้อยคำของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทมาโต้แย้ง ซึ่งเขียนข้อตกลงคุ้มครองไว้ว่า

 

“การเสียชีวิตอันเป็นผลโดยตรง และโดยอิสระจากสาเหตุอื่น ๆ ทั้งหลาย เนื่องจากการบาดเจ็บทางร่างกายซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะที่มาจากปัจจัยภายนอก อย่างรุนแรง โดยอุบัติเหตุ ... ทั้งนี้ โดยมีเงื่อนไขเพิ่มเติมว่า จะไม่ชดใช้ค่าชดเชยให้แก่การเสียชีวิต (1) กรณีซึ่งเป็นผลมาจาก หรือเกี่ยวเนื่องมาจากโรคภัยไข้เจ็บ หรืออาการป่วยทางด้านจิตใจ หรือการรักษาทางเวชกรรม หรือศัลยกรรม ...”

 

กรณีนี้ การเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยรายนี้จึงมิได้ตกอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองดังกล่าว เพราะมีสาเหตุอาการชักเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย

 

คดีนี้ได้ต่อสู้กันถึงสองยก

 

ยกแรก ศาลชั้นต้นตัดสินเข้าข้างฝ่ายโจทก์

 

ยกสอง ฝ่ายจำเลยอุทธรณ์คัดค้าน

 

ศาลอุทธรณ์ได้พิจารณาถึงพยานหลักฐานต่าง ๆ ของคู่ความทั้งสองฝ่ายแล้ว วินิจฉัยว่า

 

แม้โรคลมชักเป็นต้นเหตุก่อให้ผู้ตายหมดสติล้มลงไปก็ตาม ซึ่งเกิดขึ้นได้ตามปกติแก่ผู้ป่วยโรคนี้ แต่มิใช่การส่งผลทำให้เกิดการเสียชีวิตนี้ขึ้นมา การจมน้ำโดยอุบัติเหตุต่างหาก ดังนั้น แท้ที่จริงแล้ว การเสียชีวิตครั้งนี้มิใช่เป็นสาเหตุตามปกติ และผลสืบเนื่องที่อาจเกิดขึ้นได้จากอาการเจ็บป่วยของผู้ตาย

 

โดยสรุป โรคลมชักนั้นถือเป็นเพียงต้นเหตุของสาเหตุการจมน้ำอีกทอดหนึ่งเท่านั้น

 

ส่วนประเด็นถ้อยคำของ “เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย (contributed by)” นั้น มิได้หมายความถึง ให้จำต้องย้อนกลับไปพิจารณาถึงสาเหตุที่ห่างไกล (remote cause) หรือต้นเหตุของสาเหตุ (cause of a cause) เหมือนดั่งเช่นในคดีนี้ด้วย การที่จะส่งผลทำให้ถ้อยคำนี้มีผลใช้บังคับเป็นข้อยกเว้นได้ โรคภัยไข้เจ็บนั้นจะต้องอยู่ในลักษณะสาเหตุใกล้ชิด(proximate cause) มากกว่า

 

จึงตัดสินยืนตามคำพิพากษาของศาลชั้นต้น

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี National Life & Accident Insurance Co. v Franklin, 506 S.W. 2d 765 (Tex. Civ. App. 1974))

 

ข้อสรุป

 

แนวทางการตีความทั่วไปของศาลต่างประเทศจะมีอยู่สามทฤษฏี คือ

 

ก) ทฤษฏีของเหตุ (Cause Theory) โดยให้มองที่ต้นเหตุเป็นเกณฑ์ หรืออาจเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า “ปัจจัยทางอุบัติเหตุ (accidental means)”

 

ข) ทฤษฏีของผล (Effect Theory) โดยให้มองที่ผลลัพธ์เป็นเกณฑ์ หรืออาจเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า “ผลจากอุบัติเหตุ (accidental results)”

 

ค) ทฤษฏีเหตุการณ์แห่งความโชคร้าย (Unfortunate Events Theory) คือ ให้มองทั้งภาพเหตุการณ์เป็นสำคัญ แทนที่จะมองแค่เพียงต้นทาง หรือปลายทางอย่างใด อย่างหนึ่งเท่านั้น

 

ทั้งนี้ การจะใช้ทฤษฏีใดนั้นขึ้นอยู่กับดุลพินิจของศาลท่านล่ะครับ

 

หากท่านใดสนใจจะนำตัวอย่างคดีศึกษาเหล่านี้ไปปรับใช้กับกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ ภาคสมัครใจ ในส่วนของเอกสารแนบท้ายเพิ่มเติมการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (ร.ย. 01) ของบ้านเรา แล้วแต่กรณี ก็เชิญตามสะดวกนะครับ

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/