เรื่องที่ 157 :  ภาวะซึมเศร้า (Clinical Depression) ถือเป็นการเจ็บป่วยถึงขนาดทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงหรือไม่?

 

(ตอนที่หนึ่ง)

 

ข่าวจากกรุงเทพธุรกิจฉบับวันที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2565 ให้ข้อมูลที่น่าสนใจเรื่องนี้ ดังนี้

 

“รายงาน Our World in Data โดย Institute for Health Metrics and Evaluation ศึกษาภาระโรคระดับโลก ประเมินว่า ในปี 2017 ก่อนเกิดโควิดเป็นเวลา 2 ปี ผู้คนกว่า 792 ล้านคนกำลังประสบกับปัญหาสุขภาพจิต ซึ่งคิดเป็น 10.7% ของประชากรทั้งหมด ในจำนวนนี้เป็น โรคซึมเศร้า กว่า 32.7% หรือ 3.4% จากประชากรทั้งหมด ถือว่ามากเป็นอันดับที่ 2 รองจาก รองจากภาวะวิตกกังวล ซึ่งอยู่ที่ 35.5% หรือคิดเป็น 3.8% จากประชากรทั้งหมด

 

ข้อมูลจากโรงพยาบาลมนารมย์ อธิบายว่า “ซึมเศร้า” ทางการแพทย์ หรือ Clinical depression หมายถึง ภาวะซึมเศร้าที่มีมากกว่าอารมณ์เศร้า และเป็นพยาธิสภาพแบบหนึ่งที่พบได้ในหลายๆ โรคทางจิตเวช โดยเฉพาะโรคทางอารมณ์ คือ โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder หรือ Depressive episode) และ โรคไบโพลาร์ (Bipolar disorder) โรคทางอายุรกรรมบางโรค สารยาบางชนิดสามารถทำให้เกิดอาการซึมเศร้าที่รุนแรงได้” 

 

กอปรกับที่ได้มีโอกาสอ่านเจอตัวอย่างแนวคดีศึกษาเรื่องนี้ในต่างประเทศ เห็นว่า น่าสนใจ จึงขอนำมาเล่าสู่กันฟัง

 

ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพฉบับพิพาท มีประเด็นข้อถกเถียงหลักสองประเด็น กล่าวคือ

 

1) ภาวะซึมเศร้า (Clinical Depression) ตกอยู่ในคำจำกัดความของการเจ็บป่วย (Sickness) ดังที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนั้นหรือไม่?

 

เมื่อมีคำจำกัดความดังกำหนดที่ถอดความเป็นภาษาไทยออกมาว่า

 

“การเจ็บป่วย หมายความถึง การเจ็บป่วย โรคภัยไข้เจ็บ หรือภาวการณ์ตั้งครรภ์ ที่ซึ่ง

 

ก) ได้แสดงอาการขึ้นมาเป็นครั้งแรกในระหว่างระยะเวลาประกันภัย หรือ

 

ข) ได้เริ่มต้นมีมาก่อนวันที่ออกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ และได้แถลงให้รับทราบแล้วในวันที่ขอเอาประกันภัย

 

การแสดงอาการนั้น หมายความถึง การปรากฏอาการให้ผู้เอาประกันภัยรับรู้ว่า ในมุมมองของคนทั่วไปควรจะต้องไปพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัยแล้ว”  

 

2) ภาวะซึมเศร้านั้นถือเป็นทุพพลภาพโดยสิ้นเชิง (Total Disability) อันจะได้รับความคุ้มครองหรือไม่?

 

ส่วนทุพพลภาพโดยสิ้นเชิง หมายความถึง “อุบัติเหตุ หรือการเจ็บป่วยซึ่งส่งผลทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ในการทำงานตามอาชีพประจำของตนได้อีกต่อไป อาชีพประจำในที่นี้ คือ อาชีพประจำของผู้เอาประกันภัยซึ่งได้ปฏิบัติหน้าที่นั้นอยู่ ณ เวลาที่เริ่มเกิดภาวะทุพพลภาพนั้นขึ้นมา”

 

ตัวผู้เอาประกันภัยรายนี้ปฏิบัติหน้าที่เป็นแพทย์ประจำห้องฉุกเฉิน ณ โรงพยาบาลแห่งหนึ่งตั้งแต่เดือนเมษายน ค.ศ. 1986 โดยได้มาทำประกันภัยสุขภาพฉบับพิพาทเริ่มต้นคุ้มครองมานับแต่วันที่ 1 กันยายน ค.ศ. 1986 เรื่อยมา

 

ครั้นปี ค.ศ. 1994 ผู้เอาประกันภัยรายนี้ถูกตรวจพบมีภาวะซึมเศร้า ซึ่งได้มีมาตั้งแต่สมัยเป็นวัยรุ่นแล้ว และได้พยายามให้ยารักษาอาการด้วยตนเองเสมอมาจนกระทั่งเกิดอาการติดยาในท้ายที่สุด แต่ก็ได้นำตัวเองเข้าทำการบำบัดอาการติดยาในสถานบำบัด จนอาการดีขึ้น ได้ถูกปล่อยตัวให้ออกมาทำงานได้ตามปกติ เพียงแต่ยังจำต้องไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นครั้งคราว ถึงกระนั้น ก็ได้รับคำแนะนำเพิ่มเติมว่า ไม่ควรกลับไปทำงานเป็นแพทย์ประจำห้องฉุกเฉินอีก

 

ล่าสุด ผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้ปฏิบัติหน้าที่เป็นแพทย์ชั่วคราวในศูนย์บริการดูแลรักษาสุขภาพของนักศึกษาในมหาวิทยาลัย

 

นับตั้งแต่วันที่ 6 กรกฎาคม ค.ศ. 1996 เป็นต้นมา ผู้เอาประกันภัยรายนี้ก็ไม่ได้หวนกลับไปใช้สารเสพติดนั้นอีก พร้อมกับปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ด้วยดีเสมอมา จนร่างกายกลับมาอยู่ในสภาวะปกติในเดือนกรกฎาคม ค.ศ. 1999

 

อย่างไรก็ดี ผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้ทำหนังสือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีทุพพลภาพถึงบริษัทประกันภัยเมื่อวันที่ 15 กันยายน ค.ศ. 1997 ซึ่งเป็นช่วงระยะเวลาสิบสี่เดือน ภายหลังจากที่ได้เข้าทำการตรวจวินิจฉัยครั้งแรก

 

บริษัทประกันภัยได้หยิบยกประเด็นข้อพิพาทข้างต้นทั้งสองประเด็นมาปฏิเสธ โดยอ้างว่า เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนั้นไม่ตกอยู่ในคำจำกัดความดังกล่าวแต่ประการใด

 

ถึงตรงนี้ คุณมีความคิดเห็นเช่นไรบ้างครับ? ก่อนที่เราจะไปต่อกันถึงผลทางคดีนี้ในสัปดาห์หน้า

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul