เรื่องที่ 157 : ภาวะซึมเศร้า (Clinical Depression) ถือเป็นการเจ็บป่วยถึงขนาดทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงหรือไม่?

 

(ตอนที่สอง)

 

ศาลต่างประเทศนั้นได้วินิจฉัยประเด็นข้อถกเถียงหลักสองประเด็นตามลำดับ ดังนี้

 

1) ภาวะซึมเศร้า (Clinical Depression) ตกอยู่ในคำจำกัดความของการเจ็บป่วย (Sickness) ดังที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนั้นหรือไม่?

 

อันที่จริง ฝ่ายบริษัทประกันภัยมีความเห็นไปทำนองเดียวกันว่า ผู้เอาประกันภัยได้มีการเจ็บป่วยจริง เพียงแต่โต้แย้งว่า ผู้เอาประกันภัยมีความสามารถทางร่างกายกับทางจิตใจที่จะกลับไปทำหน้าที่แพทย์ประจำห้องฉุกเฉินดังเดิมได้ อีกทั้งภาวะซึมเศร้าของผู้เอาประกันภัยนั้นได้มีมาตั้งแต่สมัยวัยรุ่นแล้ว และก็ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อการปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าวซึ่งเคยปฏิบัติมาแล้วชั่วระยะเวลาหนึ่งแต่ประการใด กรณีที่เกิดขึ้นนี้น่าจะเป็นผลเนื่องจากอาการการติดยารักษาภาวะซึมเศร้าของตนเองมากกว่า และบัดนี้ได้ถูกรักษาจนอาการกลับเป็นปกติแล้ว

 

2) ภาวะซึมเศร้านั้นถือเป็นทุพพลภาพโดยสิ้นเชิง (Total Disability) อันจะได้รับความคุ้มครองหรือไม่?

 

ฝ่ายผู้เอาประกันภัยยอมรับว่า การที่ตนไม่กลับไปทำงานในหน้าที่เดิมนั้นด้วยเหตุผลหลักสองประการ กล่าวคือ ข้อจำกัดในใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ และคำแนะนำของกลุ่มแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ไม่ให้หวนกลับไปทำงานในหน้าที่เดิมอีก

 

ฉะนั้น การตีความข้างต้นของฝ่ายบริษัทประกันภัย ศาลไม่เห็นพ้อง เนื่องจากถ้าจะพิจารณาให้ฝ่ายผู้เอาประกันภัยสามารถกลับไปทำงานหน้าที่เดิมได้อีก จะขัดแย้งกับคำแนะนำของกลุ่มแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ไม่ให้หวนกลับไปทำงานในหน้าที่เดิมอีก ซึ่งเป็นข้อความจริงที่ถือเป็นเกณฑ์สำคัญในการพิจารณามากกว่า

 

อย่างไรก็ดี ศาลเห็นพ้องกับฝ่ายบริษัทประกันภัยที่ว่า ถ้าผลจากภาวะซึมเศร้านั้นก่อให้ตกเป็นบุคคลทุพพลภาพโดยสิ้นเชิงจริง ทำไมที่ผ่านมาในระหว่างการปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าว ผู้เอาประกันภัยถึงไม่เคยมาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Royal Maccabees Life Insurance Company v. Parker, No. 98 C 50422, September 20, 2001)

 

ส่วนท่านใดสนใจจะพิจารณาเทียบเคียงกรณีเช่นว่านี้ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพบ้านเรา ก็จำต้องมาดูข้อกำหนด ข้อยกเว้น และเงื่อนไขที่สำคัญของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับดังกล่าว ซึ่งเขียนว่า

 

“หมวดที่ 1  คำจำกัดความ

 

8.  การเจ็บป่วย หมายถึง อาการ ความผิดปกติ การป่วยไข้หรือการเกิดโรคที่เกิดขึ้นกับผู้ได้รับความคุ้มครอง

 

หมวดที่ 2  เงื่อนไขทั่วไปและข้อกำหนด

 

19.  สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)

       บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้  สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก เว้นแต่

       19.1  ผู้ได้รับความคุ้มครองได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัยโดย ไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ

       19.2  กรมธรรม์ประกันภัยนี้ มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

 

หมวดที่ 3  ข้อยกเว้นทั่วไป    

 

10.  การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรมหรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของ การกิน หรือความวิตกกังวล”

 

เชิญทดลองดูได้นะครับ

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul