เรื่องที่ 174 : เงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) มีความหมายเช่นใดกันแน่?

 

(ตอนที่สอง)

 

เรามาพิจารณาตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศเรื่องนี้กันนะครับ

 

วันที่ 24 กุมภาพันธ์ ค.ศ. 2019 ได้มีอุบัติเหตุไฟไหม้เกิดขึ้น ณ ที่ตั้งศาสนสถานของผู้เอาประกันภัยรายนี้จนทำให้ทรัพย์สินที่ได้เอาประกันภัยไว้ได้รับความเสียหายบางส่วน

 

เมื่อบริษัทประกันภัยทรัพย์สินของผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้รับแจ้งเหตุดังกล่าว จึงได้ว่าจ้างผู้ประเมินความเสียหายของตนเข้าไปตรวจสอบ และทำการประเมินมูลค่าความเสียหายที่เกิดขึ้นทั้งหมด พร้อมทั้งให้ผู้รับเหมาสามเจ้าที่ตนคัดเลือกมานำเสนอราคาค่าซ่อมแซมมาด้วย โดยปรากฏมีช่วงราคาค่าซ่อมแซมต่ำสุดกับสูงสุดอยู่ระหว่าง 1,272,180.35 ถึง 1,912,034.32 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณ 32 ล้านถึง 48 ล้านกว่าบาท)

 

แน่นอนครับ บริษัทประกันภัยเจ้านี้เลือกเสนอที่จะชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัยรายนี้ด้วยราคาที่ต่ำสุด

 

เพื่อปกป้องสิทธิประโยชน์ของตนเองในการเจรจาต่อรองมูลค่าความเสียหาย ผู้เอาประกันภัยรายนี้ก็ได้ว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญฝ่ายของตน คือ ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการก่อสร้างและสัญญา (Professional Quantity Surveyor) เข้ามาทำการประเมินเช่นกัน ซึ่งได้ราคาค่าซ่อมแซมอยู่ที่ 2,347,727 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณ 60 ล้านกว่าบาท) โดยที่ได้มีการเรียกเก็บค่าจ้างการให้บริการทางวิชาชีพจำนวนเงิน 22,588.70 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณห้าแสนกว่าบาท) กลับมาอีกด้วย

 

ผู้เอาประกันภัยรายนี้จึงเรียกร้องให้บริษัทประกันภัยของตนชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามตัวเลขที่ตนได้มา บวกด้วยค่าวิชาชีพดังกล่าวซึ่งตนได้ขยายความคุ้มครอง (Professional Fees Extension) เผื่อเอาไว้อยู่แล้ว

 

แต่ได้รับการปฏิเสธกลับมาโดยเฉพาะในประเด็นเรื่องของค่าวิชาชีพดังกล่าว

 

โดยเมื่อเรื่องเป็นคดีขึ้นสู่ศาล บริษัทประกันภัยเจ้านี้ได้ต่อสู้ว่า ตามถ้อยคำของเงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ ซึ่งมีวงเงินความคุ้มครองรวมอยู่ที่ 500,000 ดอลลาร์แคนาดา (หรือเทียบเท่าประมาณ 12 ล้านกว่าบาท) ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแต่ละครั้งนั้น โดยสามารถถอดความออกเป็นภาษาไทยได้ว่า

 

“ขยายความคุ้มครองถึงค่าวิชาชีพตามความจำเป็น สำหรับผู้ตรวจสอบบัญชี พนักงานบัญชี ทนายความ สถาปนิก ผู้สำรวจ วิศวกร หรือผู้ประกอบวิชาชีพอื่น ๆ ซึ่งผู้เอาประกันภัยได้ว่าจ้างมา เพื่อจัดทำ หรือรับรองข้อมูลจำเพาะ หรือรายละเอียดต่าง ๆ ในการประกอบธุรกิจของผู้เอาประกันภัยตามที่ผู้รับประกันภัยต้องการ (required by the Insurer) อันเกี่ยวข้องกับความสูญเสีย หรือความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ทรัพย์สินที่เอาประกันภัยจากภัยที่คุ้มครอง

 

ทั้งนี้ การขยายความคุ้มครองนี้มิได้รวมถึงค่าวิชาชีพ และค่าใช้จ่ายของผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) แต่ประการใด”

 

หมายเหตุ ผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) หมายความถึง บุคคลซึ่งเจรจาตกลงและจัดการค่าสินไหมทดแทนในนามของผู้เอาประกันภัย (พจนานุกรมศัพ์ประกันภัย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 6 (แก้ไขเพิ่มเติม) พ.ศ. 2560)

 

ฉะนั้น เงื่อนไขพิเศษนี้จะให้ผลใช้บังคับได้ต่อเมื่อ

 

(ก) เป็นค่าวิชาชีพซึ่งจ่ายให้แก่ผู้ประกอบวิชาชีพต่าง ๆ ในการจัดทำ และรับรองข้อมูลใด เพื่อให้ได้มูลค่าความเสียหายที่จะได้รับการชดใช้ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้เท่านั้น และ

 

(ข) ข้อมูลดังว่านั้นก็จะต้องเป็นไปตามความต้องการของผู้รับประกันภัยอีกด้วย

 

ในกรณีข้อพิพาทนี้ บริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยได้ว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญของตนมาดำเนินการประเมินมูลค่าที่จะต้องชดใช้ไปเรียบร้อยตามความต้องการของตนแล้ว

 

ดังนั้น การจัดจ้างผู้เชี่ยวชาญของผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์จึงไม่มีความจำเป็น และไม่เป็นที่ต้องการตามที่กำหนดไว้ในเงื่อนไขพิเศษดังว่านั้นอีก โจทก์จำต้องรับผิดชอบในค่าวิชาชีพนั้นของตนเอง จะมาเรียกร้องจากจำเลยไม่ได้

 

ฝ่ายผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์โต้แย้งว่า การว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญของตนนั้นก็กระทำลงไปเพื่อให้ได้ข้อมูลจำเพาะของทรัพย์สินที่ได้รับความสูญเสีย หรือความเสียหายดังกล่าวตามที่บริษัทประกันภัยจะได้ต้องการแล้วเช่นกัน

 

ศาลได้พินิจพิเคราะห์จากพยานหลักฐานของคู่ความทั้งสองฝ่ายแล้ว เห็นว่า ถ้อยคำของเงื่อนไขพิเศษดังกล่าวมีความกำกวม ไม่มีความชัดเจนเพียงพอ เนื่องจากอ่านไปแล้ว สามารถแปลความหมายได้สองนัย กล่าวคือ

 

(1) อ่านตามตัวอักษร อาจหมายความถึง ค่าวิชาชีพที่บริษัทประกันภัยต้องการจะให้ความคุ้มครองถึง แต่มิใช่การให้บริการของผู้เชี่ยวชาญต่าง ๆ หรือ

 

(2) อีกนัยหนึ่ง อาจหมายความถึง ข้อมูลจำเพาะ หรือรายละเอียดต่าง ๆ ในการประกอบธุรกิจของผู้เอาประกันภัยซึ่งผู้รับประกันภัยต้องการ โดยจะให้ความคุ้มครองถึงค่าวิชาชีพที่เกิดจากการว่าจ้างของผู้เอาประกันภัย เพื่อให้ได้ข้อมูลดังกล่าวนั้นก็ได้เช่นกัน

 

ครั้นเมื่อฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยแปลความหมายถึงค่าวิชาชีพตามนัยแรกเท่านั้น ถือว่า เงื่อนไขพิเศษนี้ไม่ชัดเจนเพียงพอ เพราะพอนำไปอ่านประกอบกับหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทแล้ว ได้มีข้อกำหนดให้ผู้เอาประกันภัยจัดทำรายละเอียดของความเสียหายที่เกิดขึ้นให้บริษัทประกันภัยเพื่อพิจารณาเสียก่อน ก็ถือเป็นการกระทำตามความต้องการของบริษัทประกันภัยแล้ว หรือความต้องการตามเงื่อนไขพิเศษนี้จะมีการกำหนดแยกต่างหากออกไปได้อีก?

 

ฉะนั้น การที่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์ได้ชำระเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติมเพื่อขยายความคุ้มครองค่าวิชาชีพนี้เพิ่มเติม ก็คาดหวังว่า ตนจะได้รับความคุ้มครองในการว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญเข้ามาช่วยเหลือในการดำเนินการตามหน้าที่ดังกล่าว แทนที่จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเหล่านั้นเอง ซึ่งฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยควรมองได้เช่นเดียวกันถึงความหวังนั้นของฝ่ายผู้เอาประกันภัย

 

ศาลมีเห็นพ้องกับความหมายตามนัยที่สองนั้น ซึ่งดูสมเหตุผลมากกว่า

 

การที่ฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยกล่าวอ้างว่า ในการว่าจ้างผู้เชี่ยวชาญของผู้เอาประกันภัยนั้นควรจะต้องได้รับความยินยอมจากบริษัทประกันภัยเสียก่อนนั้น ก็ไม่สามารถรับฟังได้ เนื่องด้วยเมื่อพิจารณาถึงย่อหน้าสุดท้ายของเงื่อนไขพิเศษนี้ซึ่งกำหนดไม่คุ้มครองรวมถึงผู้ประเมินอิสระ (public adjusters) เพราะถ้ามีการควบคุมการว่าจ้างถึงขนาดนั้น แล้วทำไมจะต้องมาเขียนยกเว้นกำกับเอาไว้อีก?

 

อนึ่ง ศาลรับทราบว่า เงื่อนไขพิเศษนี้มีการเขียนถ้อยคำที่หลากหลายแตกต่างกันใช้อยู่ในธุรกิจประกันภัย แต่เชื่อว่า เจตนารมณ์ก็คงมุ่งไปในทิศทางเดียวกัน

 

พิพากษาให้ฝ่ายบริษัทประกันภัยในฐานะจำเลยรับผิดชดใช้ค่าวิชาชีพให้แก่ฝ่ายผู้เอาประกันภัยในฐานะโจทก์ตามฟ้อง

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Be In Christ Church of Canada O/A Welland Brethren in Christ Church v Intact Insurance Company, 2019 ONSC 7412)

 

ขอต่อบทสรุปในสัปดาห์ (ปี) หน้าอีกตอนหนึ่ง เพื่อความชัดเจนมากขึ้นนะครับ

 

และขอถือโอกาสในวารดิถีอันมีความสุขในช่วงนี้ ขออาราธนาสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ทุกท่านเคารพนับถือ โปรดอำนวยพรให้ทุกท่านมีแต่ความสุข และสุขภาพแข็งแรง

 

สวัสดีปีใหม่นะครับ

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 174 : เงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) มีความหมายเช่นใดกันแน่?

 

(ตอนที่หนึ่ง)

 

ภายใต้กรมธรรม์ประกันอัคคีภัย และกรมธรรม์ประกันภัยความเสี่ยงภัยทรัพย์สินของบ้านเรามักพบเห็นมีการขยายเงื่อนไขพิเศษต่าง ๆ มากมาย เงื่อนไขพิเศษว่าด้วยค่าวิชาชีพก็เป็นหนึ่งในนั้น ซึ่งเรียกได้ว่า มีปรากฏเป็นพื้นฐานอยู่ในแทบทุกกรมธรรม์ประกันภัยทรัพย์สินก็พูดได้

 

เช่นเดียวกับเงื่อนไขพิเศษต่าง ๆ ที่แนบกันอยู่มากมายนั้น มักเชื่อกันว่า ใครแนบไว้ยิ่งเยอะ ยิ่งดี แท้ที่จริงแล้ว จะให้ประโยชน์ (แก่ฝ่ายใด) จริงไหม? และควรมีความหมายเช่นใดกันแน่?  

 

บ่อยครั้ง กว่าจะล่วงรู้ความจริงเช่นนั้นได้ ส่วนใหญ่จำต้องเกิดเป็นเรื่องเป็นราวขึ้นสู่ศาลเพื่อหาข้อยุติเสียก่อน

 

ดั่งเช่นเงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพซึ่งดูเสมือนหนึ่งไม่น่าจะก่อให้เกิดประเด็นปัญหาขึ้นมาได้ ก็ได้บังเกิดขึ้นมาแล้วในตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศเรื่องนี้

 

ก่อนอื่น เราลองมาอ่านเงื่อนไขพิเศษค่าวิชาชีพ (Professional Fees Clause) ฉบับมาตรฐาน แบบ อค./ทส. 1.14 ของบ้านเรา ซึ่งเขียนว่า

 

“จำนวนเงินเอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ ให้รวมถึงค่าวิชาชีพตามความจำเป็นสำหรับสถาปนิก พนักงานสำรวจ วิศวกรที่ปรึกษา รวมถึงที่ปรึกษากฎหมาย และค่าธรรมเนียมอื่น ๆ (ไม่เกินกว่าอัตราที่กำหนดขึ้นโดยสถาบันที่เกี่ยวข้อง ณ วันที่เกิดความสูญเสียหรือความเสียหาย แต่ไม่เกินร้อยละสิบของจำนวนเงินเอาประกันภัย) เพื่อการประเมินราคา ออกแบบ กำหนดมาตรฐาน การประมูล และการควบคุมงานอันเกิดจากการซ่อมแซม หรือสร้างขึ้นใหม่แทนทรัพย์สินที่ได้เกิดความสูญเสีย หรือความเสียหายตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับนี้ (แต่ไม่รวมถึงค่าใช้จ่ายในการเตรียมเอกสาร เพื่อประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน)

the sum insured is extended to include Architects, Accountants’, Surveyors’ and Consultant Engineers’ legal and other fees (not exceeding those authorized under the scales of the various institutions and/ Bodies regulating such fees prevailing at the time of the destruction or damage but shall not exceed 10% of the sum insured) for estimates, plans specifications, quantities, tenders and supervision necessarily incurred in the reinstatement consequent upon the destruction of or damage to the property insured (but not including such fees for preparing a claim hereunder).”

 

คำถาม

 

เงื่อนไขพิเศษข้างต้นหมายความถึง

 

(1) ผู้เชี่ยวชาญทางวิชาชีพดังกล่าว ใครเป็นผู้ว่าจ้าง?

 

(ก) ผู้เอาประกันภัยเองโดยลำพัง

(ข) ผู้เอาประกันภัย แต่ด้วยความเห็นชอบจากบริษัทประกันภัยเสียก่อน

(ค) บริษัทประกันภัยโดยลำพัง

(ง) ทั้งผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัย

 

(2) ค่าที่ใช้จ่ายทางวิชาชีพซึ่งบังเกิดขึ้นมานั้น คู่สัญญาประกันภัยฝ่ายใดควรต้องรับผิดชอบ? หรือกล่าวอีกนัยหนึ่ง คุ้มครองผู้ใดกันแน่ระหว่าง?

 

(ก) ผู้เอาประกันภัย

(ข) บริษัทประกันภัย

(ค) ทั้งผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัย

 

คุณจะเลือกคำตอบข้อใดเป็นคำตอบที่ถูกต้องที่สุด สำหรับคำถามทั้งสองข้อดังกล่าวครับ

 

ลองทดสอบความเข้าใจของตนเองดูนะครับ แล้วค่อยไปเทียบเคียงกับผลของคดีศึกษาต่างประเทศเรื่องนี้กันในสัปดาห์หน้า

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 173 : เมื่อโรคภัย (Disease): กลุ่มโรคลมชัก มาประจวบกับอุบัติเหตุ (Accident) เราควรตีความเช่นไร?

 

(ตอนที่สาม)

 

ตามความเป็นจริง มีหลากหลายกรณีที่โรคภัยต่าง ๆ ได้เข้ามาเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุจนอาจเกิดปัญหาการตีความมากมายทั้งในต่างประเทศ และบ้านเราเอง บังเอิญที่บ้านเราอาจพบเห็นข้อพิพาทเกิดเป็นคดีขึ้นสู่ศาลไม่ใคร่มากนัก ต่างจากต่างประเทศซึ่งมักนำคดีขึ้นสู่ศาลมากกว่า อาจเพื่อให้เกิดความชัดเจนในการตีความ หรือด้วยเหตุผลใดก็แล้วแต่ การหยิบยกคดีความของต่างประเทศมานำเสนอ ก็อยู่ที่ผู้อ่านแต่ละท่านล่ะครับ สนใจจะนำไปปรับใช้ประโยชน์อย่างไร? ก็สุดแล้วแต่เจตนารมณ์ของแต่ละท่าน หรืออาจเพียงแค่อ่านผ่านไปเท่านั้น

 

อย่างไรก็ดี ครานี้ก็มาถึงตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศที่ค้างไว้ เรื่องการเกิดโรคลมชักกับอุบัติเหตุจมน้ำกันเสียที

 

ผู้เอาประกันภัยรายหนึ่ง ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลได้เสียชีวิตลงในเหตุการณ์ที่ผิดปกติ โดยที่ตัวผู้เอาประกันภัยรายนี้มีประวัติเป็นโรคลมชัก (epileptic seizures) อยู่ภายใต้การดูแลรักษาของแพทย์ประมาณหนึ่งปีแล้ว เขาถูกพบเป็นศพอยู่ในห้องน้ำอะพาร์ตเมนต์ของเขาเอง ในสภาพร่างห้อยอยู่ขอบอ่างอาบน้ำ โดยขาสองข้างกับแขนข้างหนึ่งห้อยออกมานอกอ่าง ขณะที่ศรีษะกับแขนอีกข้างหนึ่งอยู่ในอ่างใบนั้น ตอนที่พบศพ ก๊อกน้ำอ่างยังถูกเปิดน้ำอยู่ แต่ฝาระบายน้ำกลับถูกเปิดทิ้งไว้ ทำให้คงมีปริมาณน้ำอยู่ในอ่างใบนั้นไม่มากนัก

 

ผลการชันสูตรพลิกศพตรวจพบว่า มีน้ำอยู่ในปอดกับช่องกะโหลกศรีษะ (cranial cavity) ของผู้ตาย จึงถูกลงความเห็นว่า ผู้ตายเสียชีวิตเนื่องจากจมน้ำ โดยมิได้อธิบายถึงการจมน้ำนั้นเกิดขึ้นมาได้อย่างไร? เพียงตั้งข้อสมมุติฐานว่า ผู้ตายอาจเกิดอาการชักขึ้นมาก่อนหน้านั้น เนื่องด้วยพบผู้ตายได้กัดลิ้นที่แลบออกมาของตนเอง รวมถึงศรีษะของผู้ตายเองอยู่ในตำแหน่งที่บิดเบี้ยวด้วย

 

กรณีนี้ได้ถูกนำขึ้นสู่ศาลเป็นคดี โดยมีประเด็นข้อถกเถียงระหว่างคู่ความทั้งสองฝ่ายอยู่สองประเด็น ได้แก่

 

1) ผู้เอาประกันภัยนั้นได้เสียชีวิตลงอันเป็นผลโดยตรง และโดยอิสระจากสาเหตุอื่น ๆ ทั้งหลาย (directly and independently of all other causes) เนื่องจากการบาดเจ็บทางร่างกายซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะที่มาจากปัจจัยภายนอก อย่างรุนแรง โดยอุบัติเหตุ (solely through external, violent and accidental means) หรือไม่?

 

2) โดยที่มิได้ปัจจัยทางด้านโรคภัยไข้เจ็บ หรืออาการป่วยทางด้านจิตใจเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย (not contributed by disease or mental infirmity) หรือเปล่า?

 

ฝ่ายโจทก์ซึ่งเป็นทายาท และผู้รับประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยรายนี้ อ้างว่า เป็นการเสียชีวิตโดยอุบัติเหตุ เนื่องจากการจมน้ำตามผลการชันสูตรพลิกศพของแพทย์ดังอ้าง

 

ขณะที่ฝ่ายจำเลยบริษัทประกันภัย หยิบยกถ้อยคำของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทมาโต้แย้ง ซึ่งเขียนข้อตกลงคุ้มครองไว้ว่า

 

“การเสียชีวิตอันเป็นผลโดยตรง และโดยอิสระจากสาเหตุอื่น ๆ ทั้งหลาย เนื่องจากการบาดเจ็บทางร่างกายซึ่งเกิดขึ้นเฉพาะที่มาจากปัจจัยภายนอก อย่างรุนแรง โดยอุบัติเหตุ ... ทั้งนี้ โดยมีเงื่อนไขเพิ่มเติมว่า จะไม่ชดใช้ค่าชดเชยให้แก่การเสียชีวิต (1) กรณีซึ่งเป็นผลมาจาก หรือเกี่ยวเนื่องมาจากโรคภัยไข้เจ็บ หรืออาการป่วยทางด้านจิตใจ หรือการรักษาทางเวชกรรม หรือศัลยกรรม ...”

 

กรณีนี้ การเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยรายนี้จึงมิได้ตกอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองดังกล่าว เพราะมีสาเหตุอาการชักเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย

 

คดีนี้ได้ต่อสู้กันถึงสองยก

 

ยกแรก ศาลชั้นต้นตัดสินเข้าข้างฝ่ายโจทก์

 

ยกสอง ฝ่ายจำเลยอุทธรณ์คัดค้าน

 

ศาลอุทธรณ์ได้พิจารณาถึงพยานหลักฐานต่าง ๆ ของคู่ความทั้งสองฝ่ายแล้ว วินิจฉัยว่า

 

แม้โรคลมชักเป็นต้นเหตุก่อให้ผู้ตายหมดสติล้มลงไปก็ตาม ซึ่งเกิดขึ้นได้ตามปกติแก่ผู้ป่วยโรคนี้ แต่มิใช่การส่งผลทำให้เกิดการเสียชีวิตนี้ขึ้นมา การจมน้ำโดยอุบัติเหตุต่างหาก ดังนั้น แท้ที่จริงแล้ว การเสียชีวิตครั้งนี้มิใช่เป็นสาเหตุตามปกติ และผลสืบเนื่องที่อาจเกิดขึ้นได้จากอาการเจ็บป่วยของผู้ตาย

 

โดยสรุป โรคลมชักนั้นถือเป็นเพียงต้นเหตุของสาเหตุการจมน้ำอีกทอดหนึ่งเท่านั้น

 

ส่วนประเด็นถ้อยคำของ “เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย (contributed by)” นั้น มิได้หมายความถึง ให้จำต้องย้อนกลับไปพิจารณาถึงสาเหตุที่ห่างไกล (remote cause) หรือต้นเหตุของสาเหตุ (cause of a cause) เหมือนดั่งเช่นในคดีนี้ด้วย การที่จะส่งผลทำให้ถ้อยคำนี้มีผลใช้บังคับเป็นข้อยกเว้นได้ โรคภัยไข้เจ็บนั้นจะต้องอยู่ในลักษณะสาเหตุใกล้ชิด(proximate cause) มากกว่า

 

จึงตัดสินยืนตามคำพิพากษาของศาลชั้นต้น

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี National Life & Accident Insurance Co. v Franklin, 506 S.W. 2d 765 (Tex. Civ. App. 1974))

 

ข้อสรุป

 

แนวทางการตีความทั่วไปของศาลต่างประเทศจะมีอยู่สามทฤษฏี คือ

 

ก) ทฤษฏีของเหตุ (Cause Theory) โดยให้มองที่ต้นเหตุเป็นเกณฑ์ หรืออาจเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า “ปัจจัยทางอุบัติเหตุ (accidental means)”

 

ข) ทฤษฏีของผล (Effect Theory) โดยให้มองที่ผลลัพธ์เป็นเกณฑ์ หรืออาจเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า “ผลจากอุบัติเหตุ (accidental results)”

 

ค) ทฤษฏีเหตุการณ์แห่งความโชคร้าย (Unfortunate Events Theory) คือ ให้มองทั้งภาพเหตุการณ์เป็นสำคัญ แทนที่จะมองแค่เพียงต้นทาง หรือปลายทางอย่างใด อย่างหนึ่งเท่านั้น

 

ทั้งนี้ การจะใช้ทฤษฏีใดนั้นขึ้นอยู่กับดุลพินิจของศาลท่านล่ะครับ

 

หากท่านใดสนใจจะนำตัวอย่างคดีศึกษาเหล่านี้ไปปรับใช้กับกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ ภาคสมัครใจ ในส่วนของเอกสารแนบท้ายเพิ่มเติมการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (ร.ย. 01) ของบ้านเรา แล้วแต่กรณี ก็เชิญตามสะดวกนะครับ

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 173 : เมื่อโรคภัย (Disease): กลุ่มโรคหัวใจ มาประจวบกับอุบัติเหตุ (Accident) เราควรตีความเช่นไร?

 

(ตอนที่สอง)

 

ตอนที่ผ่านมาได้เกริ่นว่า จะกล่าวถึงการเกิดโรคลมชักกับอุบัติเหตุจมน้ำอีกตัวอย่างหนึ่งมาเทียบเคียง แต่บังเอิญไปเจออีกคดีหนึ่งของกลุ่มโรคหัวใจ เห็นว่า น่าสนใจที่จะนำมาเล่าสู่กันฟัง จึงขอแทรกแซงคิวก่อนนะครับ

 

วันที่ 28 กุมภาพันธ์ ค.ศ. 1986 ผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้ประสบอุบัติเหตุรถยนต์ ไม่รุนแรงอะไรมากนัก สภาพร่างกายไม่ปรากฏร่องรอยการบาดเจ็บทางร่างกาย แต่ครั้นเวลาผ่านไปประมาณหนึ่งชั่วโมง พอผู้เอาประกันภัยรายนี้จะออกไปจากจุดเกิดเหตุ ได้เกิดอาการโรคหัวใจเข้าจู่โจม (heart attack) จึงถูกรีบส่งตัวไปยังโรงพยาบาลโดยไว และได้เสียชีวิตลงในค่ำวันเดียวกันนั้นเอง

 

ครั้นเมื่อผู้จัดการมรดกของผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้ยื่นเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลต่อบริษัทประกันภัยผู้ให้ความคุ้มครองการประกันภัยฉบับนี้

 

คุณจะลองคาดเดาก่อนไหมครับว่า เขาจะได้รับคำตอบกลับมาอย่างไร?

 

(ก) คุ้มครอง หรือ

 

(ข) ไม่คุ้มครอง

 

ส่วนตัวเชื่อว่า คงเลือกคำตอบ ข้อ (ข) เป็นส่วนใหญ่ เพราะถ้าเลือกเป็นข้อ (ก) น่าจะไม่ใคร่มีประเด็นให้วิเคราะห์กันมากนัก

 

ใช่ครับ กรณีนี้ เมื่อบริษัทประกันภัยเจ้านี้ตอบปฏิเสธความรับผิดชอบ จึงได้เกิดข้อพิพาทเป็นคดีขึ้นสู่ศาล

 

ยกแรก ศาลชั้นต้นติดสินให้ฝ่ายโจทก์ผู้เอาประกันภัยชนะคดี

 

ฝ่ายจำเลยบริษัทประกันภัยยื่นอุทธรณ์คัดค้านคำพิพากษาศาลชั้นต้น ในยกสอง โดยกล่าวโต้แย้งว่า

 

เนื่องด้วยภายใต้ข้อตกลงคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทได้ระบุ ดังนี้

 

“หากในระหว่างช่วงระยะเวลาประกันภัยใด ผู้เอาประกันภัยได้รับการบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) ซึ่งเป็นเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) จนเป็นผลทำให้เกิดการเสียชีวิต หรือทุพพลภาพถาวรแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทประกันภัยจะชดใช้ค่าชดเชยให้แก่ผู้เอาประกันภัยนั้น หรือทายาทตามกฏหมายของผู้เอาประกันภัยนั้นตามตารางผลประโยชน์ที่กำหนดไว้”

 

โดยที่ได้มีกำหนดคำจำกัดความเฉพาะของการบาดเจ็บทางร่างกายกำกับเอาไว้ด้วยให้หมายความถึง

 

“การบาดเจ็บซึ่งมีสาเหตุมาจากปัจจัยโดยอุบัติเหตุ (accidental means) และซึ่งได้เกิดขึ้นภายในช่วงระยะเวลายี่สิบสี่เดือน นับแต่วันที่เกิดอุบัติเหตุนั้นเอง จนเป็นผลทำให้ผู้เอาประกันภัยนั้นได้เกิดการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ หรือการทุพพลภาพถาวรขึ้นมา”

 

ฉะนั้น ในคดีนี้ การเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยรายนี้มิใช่การบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) ตามขอบเขตความคุ้มครองดังกล่าวแต่ประการใด

 

อนึ่ง ถึงแม้นจะใช่ ก็มิได้เป็นผลโดยตรงมาจากเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) ด้วยเช่นกัน เพราะมีสาเหตุเกี่ยวเนื่อง (contributory cause) มาจากโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (pre-existing disease)

 

ศาลอุทธรณ์ได้กำหนดประเด็นข้อพิพาทในการแปลถ้อยคำเหล่านั้นออกเป็นสองประเด็น กล่าวคือ การเสียชีวิตของผู้ตายนั้น

 

1) ถือเป็นการบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) ตามความหมายดังกล่าวหรือเปล่า? และ

 

2) มีสาเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) ใช่ หรือไม่ใช่?

 

ในการพินิจพิเคราะห์ ลำดับแรกจำต้องไปพิจารณาถึงประวัติการเจ็บป่วยของผู้ตายเสียก่อน

 

ประมาณสองปีย้อนหลัง ผู้ตายเคยเจ็บป่วยจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันอยู่สามเส้น ซึ่งมีอาการค่อนข้างหนักหนา เพราะอาจมีโอกาสเสียชีวิตจากโรคหัวใจล้มเหลวได้ทุกเวลา แต่เขาก็พยายามใช้ชีวิตไปตามปกติ โดยไม่ใคร่ใส่ใจใช้ยารักษาตัวตามคำสั่งแพทย์นัก

 

อันที่จริง อุบัติเหตุทางรถยนต์ที่เกิดขึ้นเมื่อวันดังกล่าว มิได้รุนแรงแต่ประการใด ทั้งไม่พบอาการบาดเจ็บทางร่างกายด้วย เพียงแต่ถัดมาอีกหนึ่งชั่วโมงให้หลัง จึงเริ่มเกิดอาการเจ็บหน้าอก และถูกรีบนำส่งไปโรงพยาบาล กระทั่งเสียชีวิตลงในช่วงค่ำคืนของวันนั้นในท้ายที่สุด แม้ทางแพทย์ผู้ทำการรักษาจะได้ใช้ความพยายามอย่างสุดความสามารถแล้วก็ตาม

 

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านได้ให้การในฐานะพยานว่า สาเหตุที่ก่อให้หัวใจของผู้ตายเต้นผิดจังหวะนั้นมาจากอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ส่งผลทำให้เส้นโลหิตที่ตีบตันอยู่แล้วเกิดอาการบีบรัดตัวเพิ่มเติม

 

พยานบางท่านของฝ่ายจำเลยให้ความเห็นว่า เป็นผลเนื่องมาจากภาวะรุนแรงของโรคหัวใจนั้นเอง ไม่เกี่ยวกับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นดังกล่าว

 

ขณะที่พยานบางท่านของฝ่ายโจทก์เบิกความว่า น่าจะเป็นผลสืบเนื่องมาจากอาการตื่นตระหนกของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นดังกล่าว จนส่งผลก่อให้เกิดปฏิกิริยาทางระบบประสาทโดยอัตโนมัติแก่หลอดเลือด เพื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้าของอุบัติเหตุนั้น ซึ่งเรียกว่า “ระบบประสาทซิมพาเทติก (the sympathetic nervous system)”

 

หรือกล่าวอีกนัยหนึ่ง คือ การขาดเลือดตรงหัวใจดังว่านั้นมีสาเหตุมาจากความเคร่งเครียดของการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว ควบคู่กับภาวะของโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัยนั้นเอง จนส่งผลทำให้เส้นเลือดตีบตันลงท้ายที่สุดนั่นเอง

 

ลำดับต่อไป การวิเคราะห์ถึงประเด็นข้อพิพาทที่กำหนดไว้ มีดังนี้

 

ประเด็นแรก

 

ตามคำจำกัดความเฉพาะของการบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) อ่านแล้วให้ความหมายถึง การบาดจ็บใดก็ตามทุกชนิดที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกาย โดยเพียงมีเงื่อนไขว่า จะต้องมีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุ และส่งผลทำให้เกิดการเสียชีวิต (หรือการสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพถาวร)

 

สิ่งพึงพิจารณาเพิ่มเติม คือ คำว่า “การบาดเจ็บ (injury)” นั้น จะหมายความรวมถึงการที่ผู้ตายนั้นได้รับการบาดเจ็บด้วยหรือไม่?

 

เมื่อย้อนกลับไปพิจารณาคำให้การของพยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายโจทก์ ตรงที่ว่า อาการตื่นตระหนกต่ออุบัติเหตุดังกล่าวของผู้ตายนั้นจนส่งผลทำให้เส้นเลือดเกิดการบีบรัดตัวท้ายที่สุดนั้น และอาจเกิดบาดแผลโดยปรากฏลิ่มเลือดขึ้นมาก็ได้ ตามสถิติแล้ว สามารถส่งผลให้เกิดการเสียชีวิตได้ถึงประมาณ 90% คล้ายกับการเสียชีวิตของผู้ตายรายนี้

 

แม้นฝ่ายจำเลยจะเห็นชอบกับคำให้การนั้นของพยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายโจทก์ แต่คงยังยืนกรานว่า มิได้ตกอยู่ในขอบเขตความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทอยู่ดี เพราะสิ่งที่พยานนั้นได้หยิบยกขึ้นมาเป็นแค่สถิติตัวเลข มิได้พิสูจน์แสดงถึงความน่าเชื่อถือแต่ประการใดนั้น

 

ศาลอุทธรณ์ไม่เห็นพ้องด้วย เนื่องด้วยพยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายโจทก์มีสถานะเป็นถึงพยาธิแพทย์ (Pathologist) (แพทย์ผู้มีบทบาทด้านการวินิจํยโรค โดยการตรวจวิเคราะห์เนื่อเยื่อ ของเหลวในร่างกายของผู้ป่วย หรือตรวจศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล) ซึ่งมีความรู้ความเชี่ยวชาญ การอ้างอิงถึงตัวเลขทางสถิติก็เพื่อสนับสนุนความเห็นของตนเองเท่านั้น อีกทั้ง ในทางทฤษฎีแล้ว พยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายจำเลยเอง ก็ใช้ทฤษฎีเดียวกัน เพียงแต่ต่างกันตรงที่พยานนั้นของฝ่ายจำเลยเห็นว่า การเกิดร่องรอยบาดแผลตรงเส้นเลือดกับการเกิดลิ่มเลือดนั้นเกิดขึ้นได้ตามปกติ โดยมิใช่เกิดเนื่องจากอุบัติเหตุด้วย

 

คำจำกัดความเฉพาะดังกล่าวมิได้มีปัญหาของการตีความ การที่ศาลชั้นต้นวินิจฉัยว่า ภาวะโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย คือ ภาวะผนังหลอดเลือดแข็งตัว (athero-sclerotic condition) มีส่วนทำให้เกิดอาการหัวใจล้มเหลวจนเสียชีวิต โดยมีสาเหตุใกล้ชิดมาจากอุบัติเหตุดังกล่าวนั้น ฝ่ายจำเลยเองมิได้กล่าวโต้แย้งเอาไว้ ศาลอุทธรณ์จึงยืนตามคำวินิจฉัยของศาลชั้นต้นว่า ผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้รับการบาดเจ็บทางร่างกาย อันมีสาเหตุมาจากปัจจัยทางอุบัติเหตุ

 

ประเด็นที่สอง

 

สำหรับการกล่าวอ้างว่า การบาดเจ็บทางร่างกายเป็นสาเหตุใกล้ชิดทำให้เสียชีวิต แต่พอมีสาเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) มาประกอบการพิจารณาแล้ว จะส่งผลทำให้ถือภาวะโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัยมาเป็นสาเหตุเกี่ยวเนื่องจนไม่ได้รับความคุ้มครองเลยนั้น ไม่น่าจะตรงตามเจตนารมณ์เช่นว่านั้น ฝ่ายจำเลยเองก็ไม่สามารถชี้แจงให้ศาลรับฟังได้ถึงเหตุผลของการร่างถ้อยคำเช่นนั้น

 

อนึ่ง ถ้อยคำในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทก็มิได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของสุขภาพที่ดีของผู้เอาประกันภัย อีกทั้งไม่ปรากฏมีแบบสอบถาม หรือการกรอกข้อมูลนั้นลงในใบคำขอเอาประกันภัยใดเลย ทั้งที่ตามความถูกต้องแท้จริงแล้ว ถือเป็นความเสี่ยงภัยของผู้รับประกันภัยที่จะต้องให้ความสำคัญ และใช้ความระมัดระวังตามสมควรในการพิจารณารับประกันภัยต่อชีวิต ร่างกายของผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเกณฑ์ด้วย

 

สุขภาพร่างกายของมนุษย์อาจมีการเปลี่ยนแปลงลงได้ตลอดเวลา  

 

ด้วยเหตุผลดังกล่าวมาแล้ว ศาลอุทธรณ์จึงไม่เชื่อว่า คู่สัญญาประกันภัยมีเจตนาที่จะไม่ให้มีความคุ้มครองบังเกิดขึ้นโดยเด็ดขาดทุกกรณี หากมีภาวะการเจ็บป่วยเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย และเห็นพ้องกับคำวินิจฉัยของศาลชั้นต้นในการให้ฝ่ายจำเลยบริษัทประกันภัยรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาท

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Concord Insurance Company Ltd. v Oelofsen NO (448/90) [1992] ZASCA 116; [1992] 2 All SA 448 (A) (21 August 1992))

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/

 

 

เรื่องที่ 173 : เมื่อโรคภัย (Disease) มาประจวบกับอุบัติเหตุ (Accident) เราควรตีความเช่นไร?

 

(ตอนที่หนึ่ง)

 

เมื่อพูดถึงการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accident Insurance) กับการประกันภัยสุขภาพ (Health Insurance) เราอาจพอจำแนกเบื้องต้นได้อย่างชัดเจนว่า อย่างแรกเป็นเรื่องของอุบัติเหตุ ขณะที่อย่างหลังเป็นเรื่องของโรคภัยไข้เจ็บ โดยปกติทั่วไป ความคุ้มครองทั้งสองอย่างจะแยกกันไปค่อนข้างเด็ดขาด ไม่ทับซ้อนกัน

 

แต่ถ้าบังเอิญตามเหตุการณ์ความเป็นจริงเกิดจำเพาะพ้องกันขึ้นมาพอดี เราจะสามารถแยกแยะกันอย่างไรดี? หากว่า มีเพียงกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลฉบับเดียวเท่านั้นที่ให้ความคุ้มครองอยู่ ณ เวลานั้น

 

ดั่งเช่นตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศรื่องนี้

 

ผู้เอาประกันภัยรายนี้ขับรถยนต์ไปตามลำพัง แล้วเกิดอุบัติเหตุรถพลิกคว่ำจนทำให้เสียชีวิตในที่เกิดเหตุ

 

ผลจากการสืบสวนสอบสวน และการตรวจชันสูตรทางการแพทย์ ให้ข้อมูลออกมาพอสรุปได้ ดังนี้

 

1) อุบัติเหตุรถพลิกคว่ำนั้น ไม่มีปัจจัยภายนอกอื่นเข้ามาเกี่ยวข้อง

 

2) แต่มีต้นเหตุมาจากการที่ผู้เอาประกันภัยรายนี้เกิดอาการหัวใจวายเฉียบพลัน (acute myocardial infarction) จนไม่สามารถควบคุมรถยนต์ของตนได้

 

3) ขณะพลิกคว่ำ ผู้เอาประกันภัยรายนี้ยังมีชีวิตอยู่ แต่เนื่องด้วยแรงกระแทกของการพลิกคว่ำ ได้ส่งผลทำให้กระดูกซี่โครงหักทิ่มทะลุหัวใจจนเสียชีวิตในท้ายที่สุด

 

4) ลำพังอาการหัวใจวายเฉียบพลันอาจทำให้ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตลงได้ หรืออาจคงยังมีชีวิตต่อไปได้อีกหลายชั่วโมง หลายสัปดาห์ หรือกระทั่งหลายปีก็เป็นได้

 

ประเด็นข้อพิพาทซึ่งทายาทของผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้นำคดีขึ้นสู่ศาล กล่าวคือ

 

ก) ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุ? หรือ

 

ข) ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตเนื่องจากการเจ็บป่วยกันแน่?

 

โดยที่บริษัทประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลฉบับพิพาทมีความเห็นเป็นอย่างหลัง พร้อมกับได้หยิบยกข้อยกเว้นมากล่าวอ้างปฏิเสธความรับผิดว่า

 

“การประกันภัยนี้จะไม่ชดใช้สำหรับความสูญเสียใด ๆ อันเป็นผลเนื่องมาจากการบาดเจ็บใดซึ่งมีสาเหตุ หรือมีส่วนมาจาก หรือเป็นผลสืบเนื่องมาจากภัยที่ไม่คุ้มครองดังต่อไปนี้ ถึงแม้นว่า มีสาเหตุใกล้ชิด หรือเป็นปัจจัยก่อให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกายโดยอุบัติเหตุอยู่ด้วยก็ตาม อันได้แก่

 

(ก) ความเจ็บป่วยต่อร่างกาย หรือแก่จิตใจ หรือ

(ข) การเกิดโรคภัย การเกิดพิษในช่องท้อง หรือการติดเชื้อโรคแบคทีเรียทุกชนิด ...”

 

ศาลได้พิเคราะห์เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นประกอบกับถ้อยคำดังกล่าวแล้ว มีความเห็นว่า

 

1) ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุ

 

2) อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นมีต้นเหตุมาจากอาการหัวใจวายเฉียบพลันของผู้เอาประกันภัยรายนี้

 

3) อาการหัวใจวายดังกล่าวถือเป็นสาเหตุโดยอ้อม/สาเหตุห่างไกลต่อการเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยรายนี้

 

4) สาเหตุโดยตรง หรือสาเหตุใกล้ชิดแก่การตายของผู้เอาประกันภัยรายนี้เกิดจากกระดูกซี่โครงหักทิ่มทะลุหัวใจ

 

5) เหตุการณ์ที่อุบัติขึ้นนั้นอยู่ในช่วงระยะเวลาเอาประกันภัย

 

6) อาการหัวใจวายเฉียบพลันของผู้เอาประกันภัยรายนี้จัดอยู่ในความหมายของโรคภัย หรือความเจ็บป่วยต่อร่างกายดังที่กำหนดอยู่ในข้อยกเว้นดังกล่าว

 

ประกอบกับถ้อยคำที่เขียน “มีสาเหตุ หรือมีส่วนมาจาก หรือเป็นผลสืบเนื่องมาจาก” ซึ่งให้ความหมายกว้างเทียบเท่ากับ “โดยตรง หรือโดยอ้อม” รวมถึงการขยายความเพิ่มเติมกำกับไว้อีกชั้นหนึ่งว่า “ถึงแม้นว่า มีสาเหตุใกล้ชิด หรือเป็นปัจจัยก่อให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกายโดยอุบัติเหตุอยู่ด้วยก็ตาม” ยิ่งทำให้ชัดเจนมากว่า บริษัทประกันภัยไม่ได้มีเจตนารมณ์ที่จะให้ความคุ้มครองถึงการเกิดโรคภัยไข้เจ็บที่มาผนวกกับอุบัติเหตุในทุกกรณี ทั้งโดยทางตรง และโดยทางอ้อม

 

ศาลจึงวินิจฉัยให้บริษัทประกันภัยจำเลยไม่จำต้องรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลฉบับพิพาท

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Huff v. Aetna Life Ins. Co., 587 P. 2d 267 - Ariz: Court of Appeals, 1st Div., Dept. B 1978)

 

ข้อสังเกต

 

ข้อควรคำนึง เนื่องด้วยข้อความจริงแต่ละคดี ถ้อยคำที่เขียนไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยแต่ละฉบับ ประกอบกับประเด็นข้อต่อสู้ และการใช้ดุลพินิจของศาลอาจส่งผลทำให้ผลทางคดีต่าง ๆ มีความผันแปรไปก็ได้

 

ตอนต่อไป ขอหยิบยกอีกตัวอย่างหนึ่งมาเทียบเคียง

 

การเกิดโรคลมชัก หรืออุบัติเหตุจมน้ำกันแน่?

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/