เรื่องที่ 173 : เมื่อโรคภัย (Disease) มาประจวบกับอุบัติเหตุ (Accident) เราควรตีความเช่นไร?

 

(ตอนที่หนึ่ง)

 

เมื่อพูดถึงการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (Personal Accident Insurance) กับการประกันภัยสุขภาพ (Health Insurance) เราอาจพอจำแนกเบื้องต้นได้อย่างชัดเจนว่า อย่างแรกเป็นเรื่องของอุบัติเหตุ ขณะที่อย่างหลังเป็นเรื่องของโรคภัยไข้เจ็บ โดยปกติทั่วไป ความคุ้มครองทั้งสองอย่างจะแยกกันไปค่อนข้างเด็ดขาด ไม่ทับซ้อนกัน

 

แต่ถ้าบังเอิญตามเหตุการณ์ความเป็นจริงเกิดจำเพาะพ้องกันขึ้นมาพอดี เราจะสามารถแยกแยะกันอย่างไรดี? หากว่า มีเพียงกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลฉบับเดียวเท่านั้นที่ให้ความคุ้มครองอยู่ ณ เวลานั้น

 

ดั่งเช่นตัวอย่างคดีศึกษาต่างประเทศรื่องนี้

 

ผู้เอาประกันภัยรายนี้ขับรถยนต์ไปตามลำพัง แล้วเกิดอุบัติเหตุรถพลิกคว่ำจนทำให้เสียชีวิตในที่เกิดเหตุ

 

ผลจากการสืบสวนสอบสวน และการตรวจชันสูตรทางการแพทย์ ให้ข้อมูลออกมาพอสรุปได้ ดังนี้

 

1) อุบัติเหตุรถพลิกคว่ำนั้น ไม่มีปัจจัยภายนอกอื่นเข้ามาเกี่ยวข้อง

 

2) แต่มีต้นเหตุมาจากการที่ผู้เอาประกันภัยรายนี้เกิดอาการหัวใจวายเฉียบพลัน (acute myocardial infarction) จนไม่สามารถควบคุมรถยนต์ของตนได้

 

3) ขณะพลิกคว่ำ ผู้เอาประกันภัยรายนี้ยังมีชีวิตอยู่ แต่เนื่องด้วยแรงกระแทกของการพลิกคว่ำ ได้ส่งผลทำให้กระดูกซี่โครงหักทิ่มทะลุหัวใจจนเสียชีวิตในท้ายที่สุด

 

4) ลำพังอาการหัวใจวายเฉียบพลันอาจทำให้ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตลงได้ หรืออาจคงยังมีชีวิตต่อไปได้อีกหลายชั่วโมง หลายสัปดาห์ หรือกระทั่งหลายปีก็เป็นได้

 

ประเด็นข้อพิพาทซึ่งทายาทของผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้นำคดีขึ้นสู่ศาล กล่าวคือ

 

ก) ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุ? หรือ

 

ข) ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตเนื่องจากการเจ็บป่วยกันแน่?

 

โดยที่บริษัทประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลฉบับพิพาทมีความเห็นเป็นอย่างหลัง พร้อมกับได้หยิบยกข้อยกเว้นมากล่าวอ้างปฏิเสธความรับผิดว่า

 

“การประกันภัยนี้จะไม่ชดใช้สำหรับความสูญเสียใด ๆ อันเป็นผลเนื่องมาจากการบาดเจ็บใดซึ่งมีสาเหตุ หรือมีส่วนมาจาก หรือเป็นผลสืบเนื่องมาจากภัยที่ไม่คุ้มครองดังต่อไปนี้ ถึงแม้นว่า มีสาเหตุใกล้ชิด หรือเป็นปัจจัยก่อให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกายโดยอุบัติเหตุอยู่ด้วยก็ตาม อันได้แก่

 

(ก) ความเจ็บป่วยต่อร่างกาย หรือแก่จิตใจ หรือ

(ข) การเกิดโรคภัย การเกิดพิษในช่องท้อง หรือการติดเชื้อโรคแบคทีเรียทุกชนิด ...”

 

ศาลได้พิเคราะห์เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นประกอบกับถ้อยคำดังกล่าวแล้ว มีความเห็นว่า

 

1) ผู้เอาประกันภัยรายนี้เสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุ

 

2) อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นมีต้นเหตุมาจากอาการหัวใจวายเฉียบพลันของผู้เอาประกันภัยรายนี้

 

3) อาการหัวใจวายดังกล่าวถือเป็นสาเหตุโดยอ้อม/สาเหตุห่างไกลต่อการเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยรายนี้

 

4) สาเหตุโดยตรง หรือสาเหตุใกล้ชิดแก่การตายของผู้เอาประกันภัยรายนี้เกิดจากกระดูกซี่โครงหักทิ่มทะลุหัวใจ

 

5) เหตุการณ์ที่อุบัติขึ้นนั้นอยู่ในช่วงระยะเวลาเอาประกันภัย

 

6) อาการหัวใจวายเฉียบพลันของผู้เอาประกันภัยรายนี้จัดอยู่ในความหมายของโรคภัย หรือความเจ็บป่วยต่อร่างกายดังที่กำหนดอยู่ในข้อยกเว้นดังกล่าว

 

ประกอบกับถ้อยคำที่เขียน “มีสาเหตุ หรือมีส่วนมาจาก หรือเป็นผลสืบเนื่องมาจาก” ซึ่งให้ความหมายกว้างเทียบเท่ากับ “โดยตรง หรือโดยอ้อม” รวมถึงการขยายความเพิ่มเติมกำกับไว้อีกชั้นหนึ่งว่า “ถึงแม้นว่า มีสาเหตุใกล้ชิด หรือเป็นปัจจัยก่อให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกายโดยอุบัติเหตุอยู่ด้วยก็ตาม” ยิ่งทำให้ชัดเจนมากว่า บริษัทประกันภัยไม่ได้มีเจตนารมณ์ที่จะให้ความคุ้มครองถึงการเกิดโรคภัยไข้เจ็บที่มาผนวกกับอุบัติเหตุในทุกกรณี ทั้งโดยทางตรง และโดยทางอ้อม

 

ศาลจึงวินิจฉัยให้บริษัทประกันภัยจำเลยไม่จำต้องรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลฉบับพิพาท

 

(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Huff v. Aetna Life Ins. Co., 587 P. 2d 267 - Ariz: Court of Appeals, 1st Div., Dept. B 1978)

 

ข้อสังเกต

 

ข้อควรคำนึง เนื่องด้วยข้อความจริงแต่ละคดี ถ้อยคำที่เขียนไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยแต่ละฉบับ ประกอบกับประเด็นข้อต่อสู้ และการใช้ดุลพินิจของศาลอาจส่งผลทำให้ผลทางคดีต่าง ๆ มีความผันแปรไปก็ได้

 

ตอนต่อไป ขอหยิบยกอีกตัวอย่างหนึ่งมาเทียบเคียง

 

การเกิดโรคลมชัก หรืออุบัติเหตุจมน้ำกันแน่?

 

บริการ

-     รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย

-     รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)

สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน

 

อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/