เรื่องที่ 173 : เมื่อโรคภัย (Disease): กลุ่มโรคหัวใจ มาประจวบกับอุบัติเหตุ (Accident) เราควรตีความเช่นไร?
(ตอนที่สอง)
ตอนที่ผ่านมาได้เกริ่นว่า จะกล่าวถึงการเกิดโรคลมชักกับอุบัติเหตุจมน้ำอีกตัวอย่างหนึ่งมาเทียบเคียง แต่บังเอิญไปเจออีกคดีหนึ่งของกลุ่มโรคหัวใจ เห็นว่า น่าสนใจที่จะนำมาเล่าสู่กันฟัง จึงขอแทรกแซงคิวก่อนนะครับ
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ ค.ศ. 1986 ผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้ประสบอุบัติเหตุรถยนต์ ไม่รุนแรงอะไรมากนัก สภาพร่างกายไม่ปรากฏร่องรอยการบาดเจ็บทางร่างกาย แต่ครั้นเวลาผ่านไปประมาณหนึ่งชั่วโมง พอผู้เอาประกันภัยรายนี้จะออกไปจากจุดเกิดเหตุ ได้เกิดอาการโรคหัวใจเข้าจู่โจม (heart attack) จึงถูกรีบส่งตัวไปยังโรงพยาบาลโดยไว และได้เสียชีวิตลงในค่ำวันเดียวกันนั้นเอง
ครั้นเมื่อผู้จัดการมรดกของผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้ยื่นเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ภายใต้กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลต่อบริษัทประกันภัยผู้ให้ความคุ้มครองการประกันภัยฉบับนี้
คุณจะลองคาดเดาก่อนไหมครับว่า เขาจะได้รับคำตอบกลับมาอย่างไร?
(ก) คุ้มครอง หรือ
(ข) ไม่คุ้มครอง
ส่วนตัวเชื่อว่า คงเลือกคำตอบ ข้อ (ข) เป็นส่วนใหญ่ เพราะถ้าเลือกเป็นข้อ (ก) น่าจะไม่ใคร่มีประเด็นให้วิเคราะห์กันมากนัก
ใช่ครับ กรณีนี้ เมื่อบริษัทประกันภัยเจ้านี้ตอบปฏิเสธความรับผิดชอบ จึงได้เกิดข้อพิพาทเป็นคดีขึ้นสู่ศาล
ยกแรก ศาลชั้นต้นติดสินให้ฝ่ายโจทก์ผู้เอาประกันภัยชนะคดี
ฝ่ายจำเลยบริษัทประกันภัยยื่นอุทธรณ์คัดค้านคำพิพากษาศาลชั้นต้น ในยกสอง โดยกล่าวโต้แย้งว่า
เนื่องด้วยภายใต้ข้อตกลงคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทได้ระบุ ดังนี้
“หากในระหว่างช่วงระยะเวลาประกันภัยใด ผู้เอาประกันภัยได้รับการบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) ซึ่งเป็นเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) จนเป็นผลทำให้เกิดการเสียชีวิต หรือทุพพลภาพถาวรแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทประกันภัยจะชดใช้ค่าชดเชยให้แก่ผู้เอาประกันภัยนั้น หรือทายาทตามกฏหมายของผู้เอาประกันภัยนั้นตามตารางผลประโยชน์ที่กำหนดไว้”
โดยที่ได้มีกำหนดคำจำกัดความเฉพาะของการบาดเจ็บทางร่างกายกำกับเอาไว้ด้วยให้หมายความถึง
“การบาดเจ็บซึ่งมีสาเหตุมาจากปัจจัยโดยอุบัติเหตุ (accidental means) และซึ่งได้เกิดขึ้นภายในช่วงระยะเวลายี่สิบสี่เดือน นับแต่วันที่เกิดอุบัติเหตุนั้นเอง จนเป็นผลทำให้ผู้เอาประกันภัยนั้นได้เกิดการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ หรือการทุพพลภาพถาวรขึ้นมา”
ฉะนั้น ในคดีนี้ การเสียชีวิตของผู้เอาประกันภัยรายนี้มิใช่การบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) ตามขอบเขตความคุ้มครองดังกล่าวแต่ประการใด
อนึ่ง ถึงแม้นจะใช่ ก็มิได้เป็นผลโดยตรงมาจากเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) ด้วยเช่นกัน เพราะมีสาเหตุเกี่ยวเนื่อง (contributory cause) มาจากโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (pre-existing disease)
ศาลอุทธรณ์ได้กำหนดประเด็นข้อพิพาทในการแปลถ้อยคำเหล่านั้นออกเป็นสองประเด็น กล่าวคือ การเสียชีวิตของผู้ตายนั้น
1) ถือเป็นการบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) ตามความหมายดังกล่าวหรือเปล่า? และ
2) มีสาเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) ใช่ หรือไม่ใช่?
ในการพินิจพิเคราะห์ ลำดับแรกจำต้องไปพิจารณาถึงประวัติการเจ็บป่วยของผู้ตายเสียก่อน
ประมาณสองปีย้อนหลัง ผู้ตายเคยเจ็บป่วยจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันอยู่สามเส้น ซึ่งมีอาการค่อนข้างหนักหนา เพราะอาจมีโอกาสเสียชีวิตจากโรคหัวใจล้มเหลวได้ทุกเวลา แต่เขาก็พยายามใช้ชีวิตไปตามปกติ โดยไม่ใคร่ใส่ใจใช้ยารักษาตัวตามคำสั่งแพทย์นัก
อันที่จริง อุบัติเหตุทางรถยนต์ที่เกิดขึ้นเมื่อวันดังกล่าว มิได้รุนแรงแต่ประการใด ทั้งไม่พบอาการบาดเจ็บทางร่างกายด้วย เพียงแต่ถัดมาอีกหนึ่งชั่วโมงให้หลัง จึงเริ่มเกิดอาการเจ็บหน้าอก และถูกรีบนำส่งไปโรงพยาบาล กระทั่งเสียชีวิตลงในช่วงค่ำคืนของวันนั้นในท้ายที่สุด แม้ทางแพทย์ผู้ทำการรักษาจะได้ใช้ความพยายามอย่างสุดความสามารถแล้วก็ตาม
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านได้ให้การในฐานะพยานว่า สาเหตุที่ก่อให้หัวใจของผู้ตายเต้นผิดจังหวะนั้นมาจากอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ส่งผลทำให้เส้นโลหิตที่ตีบตันอยู่แล้วเกิดอาการบีบรัดตัวเพิ่มเติม
พยานบางท่านของฝ่ายจำเลยให้ความเห็นว่า เป็นผลเนื่องมาจากภาวะรุนแรงของโรคหัวใจนั้นเอง ไม่เกี่ยวกับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นดังกล่าว
ขณะที่พยานบางท่านของฝ่ายโจทก์เบิกความว่า น่าจะเป็นผลสืบเนื่องมาจากอาการตื่นตระหนกของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นดังกล่าว จนส่งผลก่อให้เกิดปฏิกิริยาทางระบบประสาทโดยอัตโนมัติแก่หลอดเลือด เพื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้าของอุบัติเหตุนั้น ซึ่งเรียกว่า “ระบบประสาทซิมพาเทติก (the sympathetic nervous system)”
หรือกล่าวอีกนัยหนึ่ง คือ การขาดเลือดตรงหัวใจดังว่านั้นมีสาเหตุมาจากความเคร่งเครียดของการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว ควบคู่กับภาวะของโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัยนั้นเอง จนส่งผลทำให้เส้นเลือดตีบตันลงท้ายที่สุดนั่นเอง
ลำดับต่อไป การวิเคราะห์ถึงประเด็นข้อพิพาทที่กำหนดไว้ มีดังนี้
ประเด็นแรก
ตามคำจำกัดความเฉพาะของการบาดเจ็บทางร่างกาย (Bodily Injury) อ่านแล้วให้ความหมายถึง การบาดจ็บใดก็ตามทุกชนิดที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บทางร่างกาย โดยเพียงมีเงื่อนไขว่า จะต้องมีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุ และส่งผลทำให้เกิดการเสียชีวิต (หรือการสูญเสียอวัยวะ หรือทุพพลภาพถาวร)
สิ่งพึงพิจารณาเพิ่มเติม คือ คำว่า “การบาดเจ็บ (injury)” นั้น จะหมายความรวมถึงการที่ผู้ตายนั้นได้รับการบาดเจ็บด้วยหรือไม่?
เมื่อย้อนกลับไปพิจารณาคำให้การของพยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายโจทก์ ตรงที่ว่า อาการตื่นตระหนกต่ออุบัติเหตุดังกล่าวของผู้ตายนั้นจนส่งผลทำให้เส้นเลือดเกิดการบีบรัดตัวท้ายที่สุดนั้น และอาจเกิดบาดแผลโดยปรากฏลิ่มเลือดขึ้นมาก็ได้ ตามสถิติแล้ว สามารถส่งผลให้เกิดการเสียชีวิตได้ถึงประมาณ 90% คล้ายกับการเสียชีวิตของผู้ตายรายนี้
แม้นฝ่ายจำเลยจะเห็นชอบกับคำให้การนั้นของพยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายโจทก์ แต่คงยังยืนกรานว่า มิได้ตกอยู่ในขอบเขตความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทอยู่ดี เพราะสิ่งที่พยานนั้นได้หยิบยกขึ้นมาเป็นแค่สถิติตัวเลข มิได้พิสูจน์แสดงถึงความน่าเชื่อถือแต่ประการใดนั้น
ศาลอุทธรณ์ไม่เห็นพ้องด้วย เนื่องด้วยพยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายโจทก์มีสถานะเป็นถึงพยาธิแพทย์ (Pathologist) (แพทย์ผู้มีบทบาทด้านการวินิจํยโรค โดยการตรวจวิเคราะห์เนื่อเยื่อ ของเหลวในร่างกายของผู้ป่วย หรือตรวจศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตในโรงพยาบาล) ซึ่งมีความรู้ความเชี่ยวชาญ การอ้างอิงถึงตัวเลขทางสถิติก็เพื่อสนับสนุนความเห็นของตนเองเท่านั้น อีกทั้ง ในทางทฤษฎีแล้ว พยานผู้เชี่ยวชาญของฝ่ายจำเลยเอง ก็ใช้ทฤษฎีเดียวกัน เพียงแต่ต่างกันตรงที่พยานนั้นของฝ่ายจำเลยเห็นว่า การเกิดร่องรอยบาดแผลตรงเส้นเลือดกับการเกิดลิ่มเลือดนั้นเกิดขึ้นได้ตามปกติ โดยมิใช่เกิดเนื่องจากอุบัติเหตุด้วย
คำจำกัดความเฉพาะดังกล่าวมิได้มีปัญหาของการตีความ การที่ศาลชั้นต้นวินิจฉัยว่า ภาวะโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย คือ ภาวะผนังหลอดเลือดแข็งตัว (athero-sclerotic condition) มีส่วนทำให้เกิดอาการหัวใจล้มเหลวจนเสียชีวิต โดยมีสาเหตุใกล้ชิดมาจากอุบัติเหตุดังกล่าวนั้น ฝ่ายจำเลยเองมิได้กล่าวโต้แย้งเอาไว้ ศาลอุทธรณ์จึงยืนตามคำวินิจฉัยของศาลชั้นต้นว่า ผู้เอาประกันภัยรายนี้ได้รับการบาดเจ็บทางร่างกาย อันมีสาเหตุมาจากปัจจัยทางอุบัติเหตุ
ประเด็นที่สอง
สำหรับการกล่าวอ้างว่า การบาดเจ็บทางร่างกายเป็นสาเหตุใกล้ชิดทำให้เสียชีวิต แต่พอมีสาเหตุโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากสาเหตุอื่นใด (independently of any other cause) มาประกอบการพิจารณาแล้ว จะส่งผลทำให้ถือภาวะโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัยมาเป็นสาเหตุเกี่ยวเนื่องจนไม่ได้รับความคุ้มครองเลยนั้น ไม่น่าจะตรงตามเจตนารมณ์เช่นว่านั้น ฝ่ายจำเลยเองก็ไม่สามารถชี้แจงให้ศาลรับฟังได้ถึงเหตุผลของการร่างถ้อยคำเช่นนั้น
อนึ่ง ถ้อยคำในกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาทก็มิได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของสุขภาพที่ดีของผู้เอาประกันภัย อีกทั้งไม่ปรากฏมีแบบสอบถาม หรือการกรอกข้อมูลนั้นลงในใบคำขอเอาประกันภัยใดเลย ทั้งที่ตามความถูกต้องแท้จริงแล้ว ถือเป็นความเสี่ยงภัยของผู้รับประกันภัยที่จะต้องให้ความสำคัญ และใช้ความระมัดระวังตามสมควรในการพิจารณารับประกันภัยต่อชีวิต ร่างกายของผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเกณฑ์ด้วย
สุขภาพร่างกายของมนุษย์อาจมีการเปลี่ยนแปลงลงได้ตลอดเวลา
ด้วยเหตุผลดังกล่าวมาแล้ว ศาลอุทธรณ์จึงไม่เชื่อว่า คู่สัญญาประกันภัยมีเจตนาที่จะไม่ให้มีความคุ้มครองบังเกิดขึ้นโดยเด็ดขาดทุกกรณี หากมีภาวะการเจ็บป่วยเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย และเห็นพ้องกับคำวินิจฉัยของศาลชั้นต้นในการให้ฝ่ายจำเลยบริษัทประกันภัยรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยฉบับพิพาท
(อ้างอิง และเรียบเรียงมาจากคดี Concord Insurance Company Ltd. v Oelofsen NO (448/90) [1992] ZASCA 116; [1992] 2 All SA 448 (A) (21 August 1992))
บริการ
- รับบรรยายให้ความรู้ด้านประกันวินาศภัย
- รับแปลเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย (อังกฤษเป็นไทย)
สนใจติดต่อ vivatchai.amornkul@gmail.com ต่างกัน
อ่านบทความอีกชุดที่น่าสนใจเพิ่มเติมได้ใน พบ-ป(ร)ะ-กัน(ภัย): เป็นเรื่อง เป็นราว ใน Facebook Meet Insurance ที่ https://www.facebook.com/pomamornkul/
